📜 20201119阴阳应象大论10

我们继续讨论。上一次讲到大家对李老师的观点有什么意见可以提一提。关于前面讲到的“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左”这一段，大家看看还有没有什么疑问。李老师您也看一下，有疑问就提出来。如果没有疑问，我们就继续往下讲：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理。”

你读的是哪一段？

是哪一段？上次讲过的。

是“善诊者”那一段。

对。

我们正好讲到这一段：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”然后，“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊”这一段之前也讲过了，现在就剩最后一段了。

好，这一段是：“故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。”

我没什么疑问。

我觉得这段也没什么疑问。

这段确实没什么疑问。

关于上一段“善诊者，察色按脉，先别阴阳”后面的部分提到的“知部分”、“知所苦”、“知病所主”和“知病所生”，大家觉得这几个层次需要再探讨一下吗？

关于层次的问题，上次讨论时郭顺不是专门讲过吗？德华老师也问过“观权衡规矩”的问题。

对，但是这种层次感具体代表了怎样的递进关系，我们好像并没有专门讨论过。

前面你不是从你的角度讲过吗？

我之前确实举了自己临床看病的例子来解释层次。但是我觉得，我举的例子和《黄帝内经》里所表达的层次感，并不是同一个维度的。

就像前面的内容，你很快就能判断出疾病的阴阳属性。但越往后，疾病的本质就越难判断，这就需要运用更高明的觉察力去感知。

去判断。好的，谢谢。

在判断了人体的阴阳状态之后，就能进一步了解更深层次的情况。你看它的顺序，先是“知所苦”，然后是“知病所主”，接着是“知病所生”，对吧？它是一步一步在向深层推演的。

是的，最先是“知部分”，指的是对局部情况的了解。

对，是一个局部。

对，是针对疾病的局部，就像我们以前提到的“伏魔圈”，局限在一小块区域内。到后面的“知所苦”……

“知所苦”涉及的区域要更大一些，类似于患者的主诉或主要痛苦所在。

我的疑问不在于此。前面讲的是肉眼可见的表象，后面讲的是更深层的病机，这点是可以理解的。但是要想把每一步的递进关系都讲得非常清楚，我觉得我们之前一直没有讲得特别透彻。

确实没讲得特别清楚。

比如后文的“知病所主”和“知病所生”，这是容易理解的。也就是说，疾病所产生的病机阶段，需要通过脉诊这种细致精微的方法才能察觉出来；而在“观权衡规矩”的时候，我就能知道这个疾病的主体或者主宰部分是什么。

我想表达的是这种一步步向后推演的层次感。比如我已经知道“病所主”了，但我还不知道“病所生”，所以我需要进一步去探究。但是我总觉得前面这几个步骤之间的衔接并不是特别顺畅。

我觉得很顺畅，它就是一步步深入的过程。

你的诊疗次第是这样的：当你水平相对较低时，至少能够做到“先别阴阳”；水平稍微高一点时，你大概能摸清局部的病理状态，并采用你刚才所说的那种对抗性的“伏魔圈”治疗。再往上一个层次，你就能知道患者“所苦”的原因是什么；继续深入，你就能知道“病所主”的原因；到最高层次，你就能洞察“病所生”的根源。这不就是疾病诊疗不断深化的层次吗？你觉得问题出在哪里呢？

我觉得“察色按脉，先别阴阳”是一个总纲，而后面的内容则是它的具体分部。

我不这么认为。

我觉得“先别阴阳”是最基础、最粗浅的层次。也就是说，在临床用药时，只要你把控住阴阳的大方向，就不会出大错，不至于犯低级错误，比如把阳病当成阴病治，或者把阴病当成阳病治。你看前面讲“善用针者，从阳引阴，从阴引阳，以左治右，以右治左”，这里提到了“善诊者”和“善用针者”。为什么前面讲“善用针者”？因为随着疾病变得越来越复杂，医者通过常规手段和方法去认知疾病就相对困难了。这正是它的逻辑思路所在。

我还是觉得“察色按脉，先别阴阳”是总则，下面的内容是在具体教你如何去进行察色按脉和分辨阴阳的层次与方法。我不觉得它仅仅是粗浅的层次。

大家对此有什么不同意见吗？

另外还有一个问题，“知所苦”如果像你所说是类似于主诉的内容，那它应该是比较容易获取的，为什么作者会把它放在“审清浊”这部分的后面呢？

它指的是要通过“审清浊”去探知患者的“所苦”。

所以这就不是简单的主诉了，你刚才说它是主诉。

不是这个意思，我指的是患者主诉（或者说主要痛苦、主要症状）产生的原因。我并不是说它等同于表面的主症，而是强调诊疗过程是一步步向深层探究的。你怎么看这个问题？

我们接着往下讨论。老师，“善诊者”这部分提到的诊治方法，前面说了“察色按脉，先别阴阳”，但这之后似乎就不提按脉了。它提到“审清浊”，这是否属于望闻问切中的“望”？“视喘息，听音声”属于“闻”，那随后的“观权衡规矩”又是属于什么呢？

我觉得……

这是属于“问”诊吗？再往下，又回到了“按尺寸，观浮沉滑涩”的切脉上，从而“知病所生”。在诊法上它是这样交替的。

上次不是讲过这个问题吗？我说过，它的层次是逐层加深的。从“审清浊”开始，这是最容易判断的表象；一直到最后“按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生”，这是探究疾病根源最困难的阶段。

所以它并不是根据四诊的方法来分类的，而是根据对疾病认知的深度来逐层递进的。

对，是这样的。

既然前面的已经讲过了，我们就来看最后一段。最后一段我觉得文意也很明确。

对。

经文讲得很直白：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”这段读下来感觉逻辑非常顺畅。

那他后面为什么会提到……

“阳病治阴，阴病治阳”呢？

你的疑问是什么意思？难道你觉得应该是“阳病治阳，阴病治阴”吗？

你刚才前面讲课的时候提到，“阳病治阴，阴病治阳”是低级错误。

我没有说“阳病治阳，阴病治阴”是错的呀。

你刚才明明举例说，把阳病治成阴，把阴病治成阳是犯错误。

是的，刚才提过。

你前面在讲“审清浊”的时候，语境已经不一样了。

然后……

在讲“先别阴阳”那一段的时候……

这部分难道是可有可无的吗？

有这回事。

你前面讲解“察色按脉，先别阴阳”时提到，只有先辨别了阴阳才不会犯大错，才不会导致“阳病治成阴病，阴病治成阳病”。你既然说“不会”，那就说明那样做是错误的。

不是，这两处的语境是不一样的。我就想问，既然前面说那样治是错的，为什么在最后这段经文里，明确提出了要“阳病治阴，阴病治阳”呢？

这里的语境不同，它讲的恰好是一种互补的治疗原则。就像“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”一样，它们正好处于一种互补的状态。

让我来理一下。

我刚才在前面讲的意思是，辨别阴阳后，你不至于把阳病误判为阴病来治疗。如果你要抠字眼，那就当是我口误好了，我的表述确实跟经文的语义有所混淆。我前面的本意是：不要把阳证误判为阴证去治。而经文最后这里的“阳病治阴”，指的是针对阳病，通过滋补阴液等互补的方式来进行治疗。这是两种完全不同的概念。

对疾病的认知，我明白了。

对。

所以口头语言有时确实容易……

产生误解。

作者写这段的目的是什么呢？我想问问大家的看法。为什么在最后突然提出“病之始起也”来作为结局，随后以“血实宜决之，气虚宜掣引之”收尾，然后整篇论述就结束了？大家对这个问题是怎么看的？难道都觉得没有疑问吗？你看他每一段的写作思路：先是“故善用针者，从阳引阴”，接着是“善诊者，察色按脉”，最后到了这里是“故曰：病之始起也，可刺而已”。

整篇经文始终没有脱离“阴阳应象”的主题。那么它“应象”的终极目的到底是什么呢？我认为最后这一段，其实是在提示阴阳失衡的起始状态是什么样的，以及它是如何一步步演化的。因此，最后提出“阳病治阴，阴病治阳”，是为了强调处理这种阴阳失衡的状态。这与前面单纯的“先别阴阳”在层次上是不一样的。不知道大家对这个观点怎么看？

你说是起始的状态？

阴阳失衡的起始状态？

你们是从哪里看出它描写的是起始状态的？

是因为“病之始起也”这第一句话吗？

不仅如此，前面提到的治疗方法基本上都是一种直接的调和，而这里强调的则是一种通过阴阳互补来恢复平衡的方式。

调和与互补究竟有什么不同呢？而且你提到“形不足者，温之以气”也体现了阴阳的一面，还有“精不足者，补之以味”。你是觉得“精”属阳，而“味”属阴，是这样吗？

如果将“精”与“形”相对比，“精”属阳，而“形”属阴。我的感觉是，到了经文这一段，人体的阴阳已经处于一种无法进行简单调和的状态了，所以必须运用互补的方式去重新建立平衡。我不太确定该如何准确表述，但大概是这个意思。

反观之前的状态，比如“从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里”，那种状态下，你仍然可以通过气机的迁移或引导来调和并恢复平衡，后面的“善诊者”部分也是同理。

这是否就像一个天平？前面的状态是天平两端在来回晃动，我们只需要稍微借力拨动一下就能平衡；

对，我就是这个意思。

而到了后面，失衡已经变得非常明显且固定了；

所以必须要在另一端加上实实在在的砝码，才能让它重新恢复平衡。

但是在“形不足者”这句中，你认为具体是什么问题？是“阴”不足了吗？

是的，“形”属阴。既然是形（阴）不足，它却用“温之以气”的方法，也就是用补气（阳）的方式来达到平衡。

这怎么能实现平衡呢？

就比如刚才王一茹比喻的那样：天平一边的砝码重了，你需要通过调整另一边来恢复平衡。

不对。你现在建立的是一个天平的模型，但用天平模型来套用这句话是不成立的。“形不足”代表“阴不足”，天平的阴端已经轻了，你现在“温之以气”，反而在阳端继续添加砝码，这怎么能平衡呢？

那这气……好的好的。

我是说，你需要把其中的逻辑讲清楚。也许你心里明白，或者我也能体会你的意思，但在座的大家可能还是听不懂。

你提出的疑问是不是在于：“形不足”属于阴虚，按照常理应该“补之以味”，以阴补阴。是这个意思吗？

是你先提出了互补与平衡的理论，建立了一个模型，并且认同了王一茹的天平比喻。所以我的问题是：如果按照你们的这个天平模型，这句经文的治法逻辑怎么才能让大家理解？

是这样的：如果是之前的病理状态，比如阴不足，我只需单纯地去补阴就可以了。但在经文描述的这一阶段，单纯补阴已经行不通了。为什么？因为此时疾病已经发生演化，人体进入了一种深度的失衡状态。如果是阴病，单纯治阴是无效的，必须通过治阳来进行整体的平衡和调节。

按照常理，你可能认为“形不足者”应该去滋阴、补味，但实际上并非如此。在这里，必须通过“温之以气”这种温阳的方法，才能促使机体的阴阳重新达到平衡。

对，我就想问，为什么用了“温之以气”之后，它就能恢复平衡了？

因为单纯治阴是不够的，必须从硬币的另一面入手。任何事物都有阴阳两面，这时候你表面上看到的是阴面出了问题，但你必须意识到它的阳面也已经发生了相应的改变。

李老师的疑问是不是：因为“气”属阳，如果越是补阳，阴液被消耗后会不会变得更少？

我不是这个意思。我的核心意思是：在这个阶段，对于“形不足者”，如果你单纯去补阴，已经无济于事了。

为什么这个时候单纯补阴会治不了？

因为此时病势已成。这已经不是“某一边稍弱，我稍微填补一点就能恢复平衡”的未病状态了。此时机体的整体格局已经发生了质的演变，单纯补阴根本无法扭转这种深度的失衡。你必须从它对立的另一面着手，才能发挥真正的治疗作用。

这就是为什么我在讲前面“先别阴阳，审清浊”时强调：不要把阳病当阴病治，那是低级错误。因为在早期阶段，你完全可以直接通过“阴虚补阴，阳虚补阳”的常规手段来恢复平衡，那个阶段的病理状态相对还是比较清晰、容易把握的。

前面经文中是否有“病”的概念呢？如果前面就已经有了“病”的概念，那你现在却说最后一段才代表“病已成”。可是我们在前面讲“善诊者观权衡规矩”时，明明提到了“知病所主”和“知病所生”。这意味着那时候疾病就已经形成了啊。

该怎么表述呢？前面描述的其实是疾病正在形成的过程。致病因素以及疾病的各个要素都已经具备了，但疾病的整体格局尚未彻底固化成型。我一时间也有点找不到准确的词来描述。

是在量变还没有引起质变的阶段吗？

但是如果还没有引起质变，就谈不上是“病”了，而经文前面明明已经用到了“病”这个字。

不完全是这样。比如说，昨天我给学生讲痰饮病时提到：如果痰饮刚刚形成，但还没有完全按照痰饮的病理路径发展，比如还没有出现“水走肠间，沥沥有声”的典型症状，也没有引发机体自发的排异反应。那么，这种状态叫不叫“病已成”呢？我觉得依然叫“病已成”。因为他“所苦”的症状和“所生”的病机都已经存在了。

但在经文这里，它完全可以不用“病”这个字，对吧？比如“观权衡规矩，而知病所主；按尺寸观浮沉滑涩，而知病所生”。

我觉得经文用“病”字才准确。有了“病”的概念，才会有“病势”的存在。如果没有这个病势……

但在前面的“善用针者”那一段中，它根本就没有提“病”这个字。

所以我才说这里的层次是越来越深的。一开始的状态只是一种单纯的阴阳失调；但到了后面演变成阴阳的深度失衡时，你就必须要采用“阳病治阴，阴病治阳”的方法了。后文所有的论述，都是基于这种深层失衡的逻辑来写的，而不是简单的“阳病治阳，阴病治阴”。

我们在讨论前面“邪风之至”那一段的“善治者治皮毛”时，始终是建立在已经产生疾病的基础上的。当时讨论的观点是：不管疾病有多重，只要出现了能通过皮毛透邪的时机，就可以进行治疗。而且经文里提到了“治五脏者，半死半生”。如果没有疾病的概念，又怎么会存在“半死半生”的危重情况呢？

昨天我给学生讲课时，提到了病、证、症之间的关系。如果机体已经产生症状，但还没有形成西医标准下的“疾病”，你认为这是一种什么状态？或者有证候而无“疾病”，这又该如何界定？需不需要治疗呢？只要有症状或证候产生，我认为就是需要干预的，当然这也取决于人体自身的调节能力。

回到“善治者治皮毛”这段，如果我们只局限于讨论狭义的“疾病”，其实有点偷换概念了。它指代的可能只是类似于疾病的某种失常状态、证候状态或症状群。如果你非要严格从文字上去抠“疾病”这个词，也是可以的。但在最后这一段中，我认为作者更关注的是人体内在的本质状态。我们不应该死抠“病”字字眼，而应该关注此时的阴阳已经陷入了一种完全失衡的格局。在这种情况下，你不能再用常规的直接对治方法了。

也就是说，在“邪风之至，疾如风雨”的时候，其实已经是阴阳极度失衡的状态了。

我觉得前面那个阶段更应该叫作“阴阳失调”，而到了最后这一段才算真正的“阴阳失衡”。当然，你也可以用其他更精准的词汇来形容。但这两者在程度上确实存在明显的层次差别。

我之所以一定要你把这层意思讲清楚，是因为我个人能够体会到你说的层次感，但我担心在座的其他人可能听不懂。

必须讲清楚。

我们需要用通俗易懂的方式把它表达出来。因为如果别人提出疑问，你不能单纯用前面“症和病的关系”来搪塞。经文说“病之始起也，可刺而已”，如果你将其解释为“病的起源”，并认为“前面的状态身体可以自我调节，而到了这里身体无法调节，必须施治”，这种说法是不够严谨的。因为在后世的《伤寒论》或《金匮要略》中，即使病势已成，人体依然存在自愈的生机。

所以你的核心着眼点到底在哪里？你说的“病已成”，是否意味着此时人体已经完全无法通过自我调节来恢复，必须借助外界干预的“势”来重新建立平衡？

正是为了调节阴阳。我刚才也提问了：为什么《阴阳应象大论》要将这一段作为全篇的结尾？当人体处于这种“病已成”或“病始生”的状态时，这篇大论就在此收尾了。我不知道我现在的表述有没有把这个问题讲清楚？感觉刚才反而越讲越迷糊了。

其实经文用字是非常精准的。你看它这里不叫“病始”，而是叫“病之始起”。而在前面，它用的是“知病所主”和“知病所生”。

是的，经文的用词非常清晰严密。

对。但在我们用现代口语去讨论和表达这些古代理论时，往往会存在一些问题。

很容易出现偷换概念，或是概念表达不准确的情况。

对，主要就是这个问题。

是这样。

我觉得……

我也常常在想，我们在文字细节上进行如此繁琐的抠字眼讨论，对大家理解经典到底是利大于弊，还是弊大于利？

这种细节上的探讨，目的正是为了让大家把经典的本意搞清楚。

但是我觉得对于这些细节……

是为了让我们对经典背后的深刻内涵认识得更精确一些，而不是仅仅停留在感性认识上。

但我最近越来越发现一个问题：我试图在文字层面上把经典讲得更细致，但效果似乎并不理想。比如，如果大家对经典本身的感知和体会已经在一个相似的层面上，那我们去探讨这些细节是有意义的。但对于那些思维比较粗放、大而化之的人来说，你讲再多细节的区别，他也会觉得大同小异、没什么差别。所以我现在也搞不清楚，这种深抠细节的讲法到底好不好。

细节讨论本身没问题，关键在于听者最终能不能深刻体会到其中表达的核心内涵。疾病的“层次感”就是核心所在。如果你的悟性到了，感知到了这个层次，自然就能理解；如果没有感知到，那我在上面讲破嘴皮子也没太大意义。我也不知道该如何把握这个度了。

谢谢老师的解答。

其实，你会发现很多理性思维较强的人，同样对文字的精确性非常执着。就像那天群里发的关于脉和病的讨论。他知道自己并非缺乏感性认知能力，但他非常希望在理性认知上能有一个升华，希望能找到一把破译经典的“钥匙”，从而对这些中医理论产生更深刻的理解。

是啊，那这种问题该怎么办呢？

刘老师，我有一个建议想请教您。《黄帝内经》最早的注解是出现在宋元还是明清时期？是唐代王冰所注的吗？如果是唐代王冰，他对于这些文字有什么看法？我们现在能查到他的观点吗？

可以查到。

那么，唐代王冰对于刚刚您提到的问题持什么看法？我们可以将王冰的注解作为一种解释，从他的角度来分析。毕竟王冰所处的年代距离春秋战国和秦汉时期更近，他的观点很有参考价值。我认为，相比于今人死抠字眼，参考唐代学者的注解可能会更好。

这已经是注过的版本了。

而且，从这段经文的行文来看，这是古文非常典型的层层深入的写法。比如西汉司马迁写的《报任安书》，里面有一段大家应该都学过：在讲完“人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛”之后，接着写道“太上不辱先，其次不辱身”，最后递进到“最下腐刑极矣”，这就是一种层层深入的写法。那么，《黄帝内经》从“善诊者”一直讲到“以诊则不失矣”，也是同样的递进写法。所以，我认为我们可以从大体上去理解它的层次，似乎没有必要死抠字眼。当然，这也不是说抠字眼就不对。

大家对此有什么看法？

这取决于抠字眼的目的是什么。是为了单纯从字面上去理解这个字，还是为了探究这个字背后的深层含义？

如果是死抠字眼，我建议参考唐代的注解。

我的意思是，抠字眼的核心目的是什么？如果没有具体目的，单纯抠字面意思意义不大。抠字眼的目的，应该在于理解这个字背后所反映的气化状态及其深层内涵。

关于这一段，其实我没想太多。我觉得这一篇的顺序是先讲“圣人之治身”，这相当于论述生理和病理，然后层次逐渐往下递进。所以我认为，最后这一段其实是列举了几个具体的治法来说明前面的问题。比如“病之始起也，可刺而已”，讲的就是早期失治后引发的后续问题；又如“形不足者，温之以气”，我认为这都是在列举具体的治疗机理，就像前面的“从阴引阳，从阳引阴”一样。总之，我认为它的层次变得更加具体了。你们觉得文本上有什么问题吗？

有没有多少人去研究过？

其实对于《黄帝内经》的注本，除了唐代王冰，还有隋唐时期的杨上善。那么请问，如果大概有二三十个人注解过《黄帝内经》，我们该如何判断谁注得好？是年代越早注得越好吗？还是名气越大注得越好？你应该用谁的注本作为底本？还是随便拿一个？或者把一百家的注本全部拿过来比较？如果像《伤寒论》的百家注、千家注、万家注一样全部拿来，我估计你肯定会看晕，因为每个注家的思路根本不一致。

所以，跳开注解直接去读经典，其实是一条捷径。跳开注解读经典时，虽然你可能会曲解经典的含义，但你至少始终是跟着经典的原本思路在走。一旦你引入其他注家，尤其是去参考百家注、千家注，由于每个注家的思维模式各异，你很快就会把自己的思维完全搅乱，最后甚至不知道经典的本意到底是什么。

那么核心问题在于什么？其实读经典的目的，并不是要死抠字眼、死揪住基本概念和理论不放，而是要培养一种感知能力，一种通过阅读和认知去感悟中医思维的能力。最终，比如你对阴阳有了层次感，对阴阳的具体应用有了切身体会，这才有意义。如果你仅仅局限在字面意思上，认为“从阳引阴”和“从阴引阳”都差不多，最后可能就会丢失掉经文中的层次感信息。这就是为什么我特别强调每一段之间的递进，以及段落内每一句之间的递进关系。否则，你试想一个人写文章，他会怎么写？一定是层层递进的，绝对不会东抓一把西抓一把。我们现在为什么会东抓一把西抓一把？就是因为体会不到经典作者的心境，无法与之相应，所以才会出问题。出问题之后怎么办？我们必须通过经典的指引，把自己的思维引上正轨，让其与经典相合；而不是找一家注本去解释，解释不通再换一家。就像刚才王勇提到的《内经》注解，如果我觉得王冰的观点与我相合，这一段就引用王冰的；下一段觉得王冰的不合，就换成杨上善的；再下一段觉得马莳相合，又去引用马莳的。我告诉你们，我们教科书《内经讲义》就是这么东拼西凑编出来的。

以前有一个关于贝多芬《命运交响曲》的笑话：音乐解析家们总是说，乐曲开头的旋律是在表现“命运在敲门”，然后“打开了命运之门”之后会如何如何。结果一位大爷进了音乐厅，听到的就是“嘣，命运在敲门；嘣，命运又在敲门；嘣，命运怎么总在敲门？”这个笑话说明，如果你接受了别人解析过的观念，就会陷入对方的思维定势中，自己反而跳不出来了。

刚才有人觉得我们讨论是在抠字眼，其实他没有明白我和刘老师探讨这些问题的意义。我们并不是在抠字典或死抠字眼，而是像德华老师讲的那样，希望能把其中的一些概念解读得更明白。因为大家在口头讨论时，有时可能存在口误或其他问题，顺着讲下去可能不觉得，但我事后听录音时，会发现很多地方其实是有偏差的。

其实包括前面的内容。

在讲到“故邪风之至”的时候，当时张颖还是哪位同学说“原来这样子就生病了”，其实那个状态离真正形成“病”还远着呢。再比如，我们前面讲“圣人之治身”，前面提到了“恬淡虚无”的状态，但后面的内容其实已经不是圣人的境界了，而是降到了“贤人”的层次，比如“上配天以养头，下象地以养足，中傍人事”。经文中每一个概念的层次感，其实刘老师自己心里都很清楚，但讨论时他有时就一笔带过了，默认大家都懂；再加上偶尔会出现一些口误，就容易让人产生误解。

这里面存在一个问题：如果每一个字都要详细讨论，那讨论将无穷无尽。所以很多时候，我们要默认大家在大概念上的认知是基本一致的，然后在此基础上，针对能够启发大家思维模式的问题进行引导。但事实上，要做到这一点非常困难。因为你只有达到了《黄帝内经》的认知高度，并且清楚了解在座每个人的理解层次，才能提出恰到好处的启发性问题。这就是为什么刚才我们还在聊，说李明、郭盛不在，课都讲不下去了，还开玩笑说下次你们如果不来，就让你们来主讲，体会一下这种感受。

为什么呢？因为只有当你自己主讲时，才能深刻体会到：在没有旁人协助的情况下，独自一人把这些经典内涵讲透，真的太难了。你想想看，这需要具备怎样的水平？你需要有接近甚至超越《黄帝内经》视角的水平，才能将其信手拈来。而我们现在的状态，并不是在超越《黄帝内经》，而是在跟随它的脚步去……

去学习。

对吧？所以现在大家只能是大概了解经典的思维模式是什么样的。这就是为什么我刚才跟李明说，你如果想再往深处讨论也可以，但我们要把握好层次的界限。如果讲得过深，可能只有我们一两个人能明白其中的意义，大部分人听不懂，也就起不到启迪的作用。其实只要我们俩能相互理解对方想要表达的意思就足够了。如果我们再去跟其他人纠结这些深奥的细节，可能并没有太大意义。

确实是这样。

我不知道我有没有讲清楚。其实每个人阅读《黄帝内经》的深度是不一样的，我们讨论究竟要达到哪个深度才算足够，是由大家共同决定的。它取决于当时的讨论状态和大家的接受程度，所以每一次讨论的深度其实都不一样。

我认为，这种讨论的意义并不在于要把《黄帝内经》讲得多么高深，而是为大家提供一个道场，让大家能够静下心来思考，跟随《黄帝内经》的思维去解读生命，这才是最根本的。所以我并不是特别在意最终能讲到多深，也不在意我们最后是否要出版一本类似于《江苏省中医院某某黄帝内经注》的书。我们不需要通过卖书来证明什么，那没有意义。因为不同的人读经典，能达到的深度本就是因人而异的。

大家还要继续讨论吗？

老师，我还有个问题。您刚才提到前面“善诊者”那一段讲的是阴阳失调的状态，属于“病未成”的阶段；而最后一段已经是阴阳失衡了，属于“病势已成”的阶段。

或者说，我觉得李明刚才讲得对，用“病未成”和“病已成”来表述可能不太合适，用“病未起”和“病已起”可能更准确一些。

在“病未起”的时候……

比如，疾病的病理基础已经形成了，但是还没有真正发作，还没有“起病”。

所以前面的诊法部分针对的都是“病未起”的状况，而最后一段给出的则是起病之后的治疗方法。

在这个阶段，其实已经具备了疾病的概念，只是在有疾病概念的前提下，处于“病未起”的状态。这样表达可能更好、更准确一点。

是的，我们诊断的就是这种状态。

所以此时的“病”，指的是各种将要引发疾病的潜在因素。

对，大概就是这个意思。你大概能够明白疾病形成的各个方面……

就是各种致病要素。当时用词可能不太恰当，其实那个阶段疾病的病理基础已经形成。用体用的关系来比喻，或者说它就像一座死火山，只是还没有爆发出来。

对，还没有爆发出来。我换一个比喻，就像我们江苏省中医院南院的新大楼刚刚建好时，大楼主体已经完工，各项硬件设施也都具备了，人员慢慢到位，医生、护士、检验人员，以及消防、水电等系统都已准备就绪。但在这个阶段，大楼还没有正式启用，还没有收治病人。等到“起始”的那一刻，第一个病人入住，新大楼才算真正启用了。这就相当于疾病从“形成”到“发作”的过程。

也就是说，疾病有一个积累的过程，前期还在蓄势待发，而到了最后一段，疾病就已经发作出来了。

它不能单纯称为积累过程，它是一种层次的演进，是从“邪气居之”开始的。

从“邪居之”开始，其实就是在造势，此时病势已经形成了。就像我刚才举的规划中医院南院的例子，从我们一开始拿到这块地开始，一步步推进：先打地基，再慢慢建起高楼主体；楼建好后，内部的设施设备慢慢充实起来，周边的配套设施也逐步完善。这就是一个循序渐进的过程。

对，它是一个动态渐进的演化阶段，而不是停留在固定阶段的静态堆积。

所以，当我们去研读经典时，必须意识到它描述的是一个动态的演化过程，而不是静态的切片。问题在于，我们现在往往习惯用现代医学的视角去审视它，看到的往往是静态的片段。但中医经典更强调的是一种“病势”。这种病势，你从孤立的片段中能看出来吗？显然看不出来。

那么，为什么我们能从经典中体会到这种病势？因为经典揭示的是气化的演变，是一种运动和变化的过程。否则，你怎么去认知“气化”？怎么通过“象”去把握“气化”？因为这里的“象”是动态的象，它伴随着病理演化的过程，所以你才能感受到“气势”的存在。

相比之下，现代医学的认知模式很多时候是片段式的。比如，当患者出现肾功能异常时，中间漫长的发生、发展、演变过程，西医往往无法全面介入；直到最后肾功能完全丧失代偿，才采取透析治疗。它主要关注的是两个静态的点：一个是肾功能开始异常的起点，另一个是功能完全丧失的终点。由于无法有效把握中间动态演变的过程，也就缺乏相应的治疗手段，最终只能采用替代疗法。

因此，我反复强调，我们读经典的核心目的到底是什么？是为了给大家提供一种全新的思维模式，让大家能够完成思维状态的转化；而不是局限于只看疾病首尾的两个点，然后觉得除了替代治疗和透析，就没有其他办法了。

还有一个细节。你看前面讲“邪风之至，疾如风雨”这一段，描述了邪气伤人的过程，不管是伤及五脏、六腑，还是皮肉经脉，经文始终没有使用“病”这个字。这是因为在这个阶段，邪气主要还是一种“气”的状态。当人感受邪气后，正如刘老师刚才所说，你可能会出现一些症状，但在中医的语境里，这个时候还没有形成实质性“病”的概念。

就像外敌来骚扰你一下，但它还没有形成强大的攻势。它不是正规的军队，还无法将你的阵地全部占领。它只是短暂地骚扰你，让你感到不舒服而已。

中医里“病”的概念，与现代医学“病”的概念，其实有很大的区别。现代医学的疾病，通常包含特征性的发病过程：明确的病因、清晰的病理发展阶段、确定的结果以及相应的治疗方案。它可能是一个综合征，或者随着时间推移发展成某种确切的疾病。

但是你看《黄帝内经》这一段的逻辑：先讲“故邪居之”，这是探究感受邪气的原因；再到“邪风之至，疾如风雨”，描述邪气是如何影响人体的。经文强调，人应当“上配天以养头，下象地以养足”，以适应天地自然。如果你不效法天地，违背“天之纪”和“地之理”，就会导致“灾害至矣”。请注意，讲到这里，经文依然没有使用“病”这个概念。

在这个阶段，邪气伤人出现问题后，你仍然可以用针刺的方法，“从阴引阳，从阳引阴”来进行调气。就像李老师刚才用的词——“调节”，这个时候机体的阴阳还是可以通过干预来进行调控的。

而到了后文讲“善诊者”的时候，层次又进一步递进了，所以才强调要“知病所主”和“知病所生”。这才是中医语境下真正意义上的“疾病”。正如刘老师在讲课中提到的，它是一个动态的过程，该怎么准确描述它呢？

它是一个动态发展演变的规律。只有发展到某一个特定阶段时，疾病的本质才能真正明确显现，同时它又相对是一个……

是一个具有明确标志性的状态。其实关键不在于这个病情的轻重，而在于它处于疾病发展过程中的哪个阶段。严格来说不能叫疾病的发展过程，而是……

它是在人体生命健康演变过程中的一个节点。所以我为什么一直觉得中医的“辨证论治”非常高明？很多人常常误解中医没有“疾病”的概念，但我昨天讲课时也专门提到了这一点。

我们的“证”，就像门前这条汉中路，走的人多了，自然就成了一条清晰的路径。而现代医学的“病”，则更像是我们要规划建设江苏省中医院，需要精确的区划和各种客观条件的叠加。一个西医疾病的产生，需要各种病理因素因缘和合、发展到一定程度才会成型。

而在中医辨证论治的体系中，我们往往在实质性疾病尚未发生，或者处于向多种疾病演变的发展过程中，通过辨识“证候”的偏颇，就提前把问题解决了，这难道不是更高明吗？

同时，中医又绝不是“辨症状论治”。为什么呢？因为有些症状的出现，其实是人体自我调节的排异反应。只有症状表现出来，我们才能捕捉到机体哪里出现了问题，从而帮助人体完成自我调控。因此，中医既不是西医那种“辨病论治”，也不是简单的“辨症论治”，而是独具智慧的“辨证论治”，这恰恰是中医最高明的地方。

可惜现在很多人不明白这个道理，误以为中医没有疾病的概念，把中医的辨证简单等同于对症治疗。

而且，中医所定义的疾病是建立在其自身理论体系之下的。它对疾病轻重的评判标准，与现代西医是不能一一对应的。比如，《灵枢》将《痈疽》篇放在了全书的最后。从现代医学的角度看，痈疽不过是一个相对简单的皮肤感染；但在中医的视角下，特别是结合《灵枢》对疾病传变规律的论述，它被放在压轴的位置，恰恰说明这种病理状态在中医体系中具有极其重大的意义。

在看待疾病生成的过程中，中医和西医的视角截然不同。

《灵枢》的核心关注点在于人体气机“内乱”的程度。当体表出现痈疽时，虽然从局部来看，它对生命安全的直接威胁可能并不大；但在中医看来，这说明机体的内乱已经非常严重了。西医可能会觉得这无关紧要，切开排脓就解决了。那中医为什么会认为问题很严重呢？因为痈疽的发作，本质上是内部气血严重败坏、逆乱至极后向体表的透发。虽然病灶在皮肤表面，但它折射出的是内部极度紊乱的脏腑气化状态。

中医关注的是这种气化失常的“内乱”状态，而不是单纯评估疾病对某个具体脏腑结构的破坏程度。现代医学非常强调形态结构与功能的对应关系，比如评估疾病是否会导致呼吸、循环、泌尿或内分泌等几大系统功能的丧失，一旦核心功能受损，人就会面临巨大危险。两者构建的评估体系是完全不同的。

中医的体系是建立在“气化”的基础上的。当气化状态出现严重异常和紊乱时，中医就认定病情已经十分严峻，必须进行深度的整体调节，才能扭转病机。这就解释了为什么基于“气化思维”的中医辨证论治，与基于“形态思维”的西医辨病论治，会在临床中产生如此多的认知差异。出发点不同，解决问题的方法和手段自然也大相径庭。

我们学习经典的目的究竟是什么？就是要不断地去体悟和掌握这种中医特有的气化思维。而不是去炒作一两个古文概念，或者试图生硬地将中医概念套用到现代医学的绝症治疗上，以为借用一两个词汇就找到了治愈的捷径。那是不切实际的。更重要的是掌握这种思维方式，升华我们对人体、生命和疾病在更高维度上的认知。

李明老师，关于您刚才提出的“形不足者，温之以气”的问题，您现在是怎么理解的呢？

经文本身没有问题，我其实是故意这么提问的，想引发大家的思考。

原来如此。

大家还有什么疑问吗？

如果没有疑问，这部分就要结束了。其实，如果仔细去推敲细节，你会发现经典里很多地方写得非常精妙。比如“病之始起也，可刺而已”这一句，虽然前面讲了“善用针者”，但并没有直接提到“可刺而已”这种直截了当的治法。这种直接的针刺法，往往意味着要开始采取相对直接的干预手段了。

是的，这里的“可刺”其实就是一种直接对抗邪气的治疗方式。采用这种相对刚猛的对抗方式，是因为此时邪气初起，但人体内在的抗邪力量依然很强大。

然后呢？

但越往后发展，病情越复杂，你就没办法再采用这种简单的对抗方式了。

所以到了“其盛”的阶段，就必须“待衰”，也就是避其锐气，等待邪气衰退。

对，你看经文描述的这种治疗策略其实是非常到位的。如果不深究，你可能觉得也就是泛泛而谈，但其实大有深意。

“可刺而已”，明显是指要主动疏散邪气。虽然邪气从一开始“邪居之”时就存在了，但那个阶段没关系，人体可以通过自身的机制来转移和化解邪气。甚至到了后面“善用针者，从阴引阳”时，只要人体自我调节能力恢复了，邪气就能被化解。包括前面讲的“善治者治皮毛”，依然属于对邪气的早期调控，目的是不让邪气成势，不让疾病真正形成。

而到了“病之始起也，可刺而已”这个阶段，正如刘老师所说，该对抗的时候就必须果断对抗，给邪气一个出路。

所以在这之前，采用的手段其实都是在调和正邪。

是一种温和的调节，而不是直接的对抗。所以我之前强调，前面讲的只是一种“失调”，而到了最后一段已经是深度的“失衡”了。只是因为大家对理论层次的理解存在差异，所以才会出现……

出现各种各样的疑问。

然后就会觉得我莫名其妙：为什么前面说“阳病治成阴病”是错的，后面经文里又明确主张“阳病治阴”？如果不理解语境的变化，就会觉得我是在胡说八道。

其实，经文中的“可待衰而已”具体描绘的是一种什么状态呢？

当疾病发展到“其盛”的阶段，整个病势是非常凶猛的。但疾病有其自身的演化规律，它不可能一直保持极盛的状态，必然有盛极而衰的过程。所谓“待衰”，就是暂避锋芒，等待病势自然衰退时，再伺机进行治疗。

所以，准确把控病势的盛衰时机是非常重要的。

对。所以你要学会识病，要学会判断病势的走向，这些才是我们真正需要从经典中汲取的智慧。为什么作者讲到“病之始起”及随后的治法时，这一篇幅就可以宣告结束了？因为当你能通过“阴阳应象”的理论去准确判断疾病的病势，能够洞悉疾病盛衰的演变规律时，这篇理论的使命就已经完成了。

《阴阳应象大论》的核心目的，就是指导你如何运用阴阳法则去诊断和治疗疾病。如果你能在临床中达到这种认知层面，那基本就通透了，不需要再在这篇里赘述更多了。所以，作者将这一段作为了全篇的总结和压轴。

像“其盛可待衰而已”这句话，其实归根结底还是在探讨临床治疗中的实际策略。它和之前提到的“善治者治皮毛”类似，核心都在于强调把握治疗的“时机”问题。

问题恰恰就在这里。我们初读时，总觉得经典像是在不断地重复相同的内容。就像德华老师上次身边那个小朋友说的，觉得经文讲来讲去都是老生常谈。但实际上绝非如此。

前面的段落有特定的语境，那是“病未起”时的状态；而最后这一段的语境已经完全不同了，它是在探讨“病势”的发展，是“病已起”的实战状态。虽然字面上你可能觉得它们讲的是同一种治法，但内在的机理和应用层次已经截然不同了。

这就好比我在《中医内科学》里讲方剂，和在基础的《方剂学》里讲方剂，侧重点是完全不一样的。但在一些缺乏临床思维的学生看来，他分辨不出其中的差别，只会觉得老师又把方剂重复讲了一遍。

确实是这样。

所以，在整个中医药大学的学习过程中，虽然学校设置了这么多门课程，但很多学生就是学不明白。这其中固然有老师教学方法的问题，但学生自身的思维方式也有很大责任。他们体会不到临床学科的学习方法与基础学科的学习方法是截然不同的，两者的关注点完全不同。如果用死记硬背基础知识的方法去学临床，肯定是行不通的。

问题出在哪里呢？在于很多学生只把具体的“知识点”看作全部。现在的教育，从小学到初中甚至到高中，往往是填鸭式的知识点灌输。这就导致学生产生了一种错觉：只要我把所有知识点背得滚瓜烂熟，形成条件反射，会刷一千道、一万道题就万事大吉了。但事实上，对于一门学科的宏观认知，对学科特有思维模式和逻辑体系的掌握，远比单纯记忆知识点重要得多。

你会发现，那些真正学得好的顶尖学生，一定是逻辑思维能力极强、对学科底层思维掌握得非常透彻的人。然而现在的应试教育中，老师通过高强度的填鸭，让学生花费双倍的时间去死记硬背，也能在考试中取得不错的分数。这就掩盖了思维能力不足的短板。正是这种僵化的思维模式，导致了我们现在大学阶段，尤其是中医药这种高度依赖悟性和辩证思维的学科，教学开展得异常艰难。这很大程度上与基础教育阶段培养出的思维定势有关。

学生们不愿主动去思考。

所以我还有一个问题想请教。按照刚才的讨论，最后一段之前讲的都是“病未起”的状态，只是出现了一些疾病的先兆。在上一段“善诊者”中，医者通过四诊“知所苦”、“知病所生”。但这部分内容跟最后一段的落脚点不太一样。最后一段明确列出了很多具体的治法，比如“其盛可待衰而已”，这是非常明确的针对性干预手段；而前文那个阶段更多强调的是一种“调节”。既然前文也需要调节，那经文为什么在那里不直接给出具体的调治方法呢？

你还是没有体会到它所讲的层次，所以才会产生疑问。你现在提出的这个问题，正是因为你没有体会到它的层次。

层次。

所以我才有此一问。

如果直接回答，其实也没有太大意义。只要你能体会到它的深度，自然就明白了。为什么很多人会觉得我讲《黄帝内经》特别讨厌，觉得我每次都认为没什么好讲的？因为如果你明白了它的层次，确实没什么好讲的；但如果你不明白，我觉得我讲得再多也没用。我只能大概把它的几个层次告诉你，但如果你非要我把这种层次颠来倒去地强行嫁接解释，我真的没有办法。

该讲还是要讲的，那天……

王静或者王清跟我讲过，我记不清是谁了。她们跟我说，我每次讲课都像带幼儿园小孩一样，总是回过头来反复讲，其实浪费了很多时间，而且大家似乎都没有什么进步，只是在反反复复。

你要知道，你现在相当于是在给幼儿园小朋友教量子物理。经典本身对当代人来说就是一门很高深、精尖的学问，而你面对的受众基础比较薄弱。

对。

你既要讲得好，又要传达到位，这本来就比较有难度。回到经文，其实最后一段里面的层次也是非常丰富的，只是刘老师您觉得它很简单。

你真的觉得很简单吗？

它真的不像思阳所说的那样，仅仅是举了几个例子。

对。

它的层次感特别强。最后一段中提到“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，这不仅仅是阴阳的问题。从前面的论述中我们知道，形和气的联系其实更为紧密。

前面讲的气、味、精、形，并不是一个简单的概念。

“精不足”实际上代表着一种更差的病理状态。但在这种情况下，经文并没有选择补形或补气，而是“补之以味”。其实“味”是更为形而下的层面。大家可以体会一下，这种病理状态的层次感是如何体现的。“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”是紧接在“因其衰而彰之”后面的。

关于治疗的论述，如果仔细去推敲，就像刘老师所说，可挖掘的内容太多了。比如后面讲的“其高者，因而越之”，如果读得快，可能会觉得它跟前文的“因其轻而扬之”差不多，但实际上差别很大，它又进入了下一个层次。看不懂的人会觉得都一样，所以您还是需要详细讲解，不能读完经文就觉得没什么可讲的。

所以我强调，必须由大家把问题提出来，说出你是如何理解的。这样我们才能集体探讨，看看这种理解是否存在偏差，或者层次挖掘得够不够。如果你直接问我：“老师，其高者因而越之和因其轻而扬之，这两个有什么差别？”那我该怎么讲？

大家经常提的都是这类问题，提出来后我反而不知道该如何回答。你们每次可能还觉得很奇怪：“我觉得我问的问题很简单，为什么刘老师就搞不懂，还要让我讲几遍？”

所以这就像教幼儿园的小朋友一样。

关键是我不知道你不明白的点究竟在哪里。

大家还有没有什么疑问？如果没有，这一篇就要结束了。接下来我们将讨论《阴阳离合论》。

好的。

最后一段的层次感，大家都能理清吗？

理得清吗？我理得不太清楚。王一茹，你清楚吗？

我只能说我有那种直观的感觉，但真要表达出来，又说不清楚。

既然如此，我来提几个问题，帮助大家理清思路。

在“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”这句话之前，经文的句式都比较简短对仗，并且很有层次感。比如“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之”，接着是“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，再然后是“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”。随后又讲“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。这些句子的层次感都是非常分明的。

但是到了后面，在“散而泻之”之后，为什么突然插入一句“审其阴阳，以别柔刚”？紧接着又提出“阳病治阴，阴病治阳”，最后又以“血实宜决之，气虚宜掣引之”结尾。我觉得“血实宜决之，气虚宜掣引之”放在前面讲不也挺好的吗？为什么要放在全篇的最后？

其实，如果深究细节，可以挖掘出很多内涵；但如果不去深究，又成了囫囵吞枣。难点就在这里。这也是为什么我每次都强调讨论时大家必须发言。因为只有发言了，我才能知道你们大概处于哪个层次，才能根据大家的认知水平来进行有针对性的讨论，这样可能意义会比较大一点。

对。

我最近也一直在思考这个问题：在临床上该如何判断病势？比如我在门诊遇到腹泻的病人，我该如何判断他是机体在自发排泄痰湿，还是属于中气下陷？因为他的关脉表现比较复杂。如果进一步治疗，我是应该帮助他排湿气，还是应该补益他的中气？很多时候我确实判断不出这个病势的走向。

所以经文不是划分了几个诊疗层面吗？比如在初级层面，你只能“知病之所苦”；到了更高的层面，你可以“知病所主”；再到最高层面，你可以“知病所生”。因此，基于你所处的不同认知层面，采用相应的治疗方法，我觉得都没有错。

因为你的认知层面决定了你的治疗深度。有时候我们以为自己找到了疾病的本源，但事实上可能只是找到了一个“替罪羊”。不过，针对这个“替罪羊”进行治疗，往往也是有效的。比如现代医学治疗冠心病，认为冠状动脉粥样硬化是罪魁祸首，似乎只要解决了动脉粥样硬化的问题，冠心病就能治愈。只要阻止了斑块在血管壁的沉积，

就不会形成这个疾病。

你觉得这好像是从根本上解决了问题。但是请想一想：为什么这个患者的冠状动脉会发生粥样硬化？为什么他血脂高，甚至血脂不高的情况下，脂质都会在血管壁沉积？而人在年轻的时候，即使血脂很高，冠状动脉也不会发生粥样硬化，对吧？

所以，这种治疗看似解决了问题，但实际上并没有触及根本，这正是不同认知层次的差异。

回到经文，从“审其阴阳，以别柔刚”，到“阳病治阴，阴病治阳”，再到“定其血气，各守其乡”这一系列概念，我认为刚好描述了“病之始起”的整个演化过程。当疾病演化到最后，机体气血极度逆乱时，你就需要“审其阴阳，以别柔刚”了。这句话的出现，其实是在重点提示你：此时病机已经非常混乱，你需要进一步去辨析。它的层次感非常强。

在初期阶段，你还能找到致病原因；当进入“病之始起”，也就是我所说的“阴阳失调”状态时，你还能勉强分辨清楚；但到了最后阶段，当你已经无法清晰判断整体病机时，就必须“审其阴阳，以别柔刚”了。

他最后提到的“定其血气”，也是一种退而求其次的方法。

对，就是当你找不到病机根本，束手无策的时候，你就去“定其血气，各守其乡”，维持局部的基本稳定。

所以，你是能明确看到其中层层递进的关系的。《黄帝内经》特别伟大的一点在于，它把所有的核心原则都交给了你。这样，在临床中遇到复杂问题时，你就会有清晰的思路和方法去应对，而不至于莫衷一是，无从下手。

刘老师，您还是没讲明白“血实宜决之，气虚宜掣引之”，为什么不放在前面，而是要放在全篇的最后？

因为当病情发展到“定其血气，各守其乡”的阶段，连阴阳都难以明辨的时候，你该怎么办？只能退而求其次，让血归于血，气归于气。具体怎么治？就是“血实宜决之，气虚宜掣引之”。当你最终已经无法分辨复杂的整体病势时，你就只能去抓住局部的具体节点进行对治。所以，讲到这里，《阴阳应象大论》的主体内容就圆满结束了。大家能理解吗？

这部分我理解了。但“阳病治阴，阴病治阳”又代表着什么层次？应该放在哪个位置？

“阳病治阴，阴病治阳”就紧跟在“审其阴阳，以别柔刚”之后。所以我之前才强调，在疾病早期，把阳病当阴病治是错误的。因为在前期阶段，机体还没有达到深度失衡的状态，还不需要采用“治阴以调阳，治阳以调阴”的互补疗法。但是到了这个危重阶段，气血阴阳已经处于逆乱状态，你就必须采用这种深层次的互补治法了。

体会到这一点，你会发现它的层次感非常强。带着这种层次感再去读《黄帝内经》，你的感受会完全不同。如果你抓不住这条主线，就会觉得经文写得很乱。只要你抓住主线：这一段讲的是“病之始起”及之后的变化；前面讲的是“病未起”的状态；再往前是只有“邪”的概念而无“病”的状态；最前面连“邪”的概念都还没有。经文就是这样一层一层严密递进的。

理清了这个逻辑，你就能抓住《阴阳应象大论》的主线，你就真正明白它所谓的“应象”到底在表述什么。它正是通过“应象”这种方法，来描述人体生命的客观规律，来揭示疾病发生、发展、演化的全过程。

所以，前面讲的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，也还不是真正意义上的“阳病治阴，阴病治阳”。再看后面更细致的落脚点：“血实宜决之，气虚宜掣引之”，你去仔细体会，这两种治法对应的病理状态也是截然不同的。我真的不是在抠字眼，作者为什么先写“血实宜决之”，后写“气虚宜掣引之”？因为这背后反映的人体机能状态和疾病趋势是完全不同的。

经典所描述的绝非枯燥空洞的理论，它的每一句话都可以落实到一种具体的病理状态，即一种特定的“气化状态”。当你能把这些气化状态的演化规律连绵不断地串联起来时，你就真正读懂经典了。如果你暂时无法把握整体规律，可以先去体会某一个局部的具体状态，相对来说会容易一些。学习脉法也是同理。你首先要掌握某一种脉象模式的具体特征，然后再慢慢去体会它在整体气化中的意义及演化过程。否则，你是学不会的。

是的。

为什么我说学习脉法首先要学透中医理论？如果你没有理论支撑，直接跑来问我：“老师，这是不是滑脉？”这有什么意义呢？

确实没有意义。

怎么样？现在对这部分内容有点感觉了吗？

感觉培养这种整体观特别难。

确实很难。所以我们为什么要坚持讨论？因为只有在讨论的过程中，在自我培养和自我训练的过程中，你才能逐渐去体悟并达到透脱的境界。它绝不是技术层面的简单传授，不是说我今天教你一招“平脉法”，你就能掌握了。如果不具备相应的思维，你是学不会的。

是这样的。

大家再看前面讲的：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”如果只是粗略一看，会觉得这两句有点重复，反正都是在讲发汗，为什么要连在一起写呢？

你会疑惑，为什么不干脆合并成一句来写不是挺好吗？为什么非要分成两种情况来论述？当你的认知达到那个层次，体会到其中病机的差异后，其实不需要过多的语言解释你自然就能明白；但如果你体会不到那种气化的差别，别人讲得再多也没用。

是因为两者所处的病势阶段不同吗？

不完全是。

这里面的层次感是非常强的，每一个层次所表达的病理内涵截然不同。单纯用“病势”来概括还不太够。你必须体会到它所处的不同层次和不同状态，以及从一个状态向另一个状态跃级演变的全过程。当你能清晰地洞察到气化细节的微观变化，以及整体格局跃级演变的宏观脉络时，你大概就算是真正读懂经典了。

如果不清楚这些演变过程，那就很难理解了。

我为什么把“审其阴阳，以别柔刚”单独拿出来讲？因为前面的这几段描写的是相对微小的变化，虽然你觉得它们也有层次，但它们的跳跃程度远不如到“审其阴阳，以别柔刚”这一步那么大。

你看经文中“其有邪者，渍形以为汗”这一句。

写得特别到位，就是“渍形以为汗”。

能针对这句多讲两句吗？

“渍形”的“渍”指的是什么意思？

“渍”在这里指“渍形”，即作用于人体的形体。

浸渍就是侵入的意思，如同水浸入其中。

这种汗是怎么来的？

是的。

它不光体现了病势，还反映了人体正气的状态。

能具体描述一下吗？

就像我们睡着的时候出汗一样，代表了一种特定的状态。

所以说……

你说经文在这边为什么特别强调“其有邪者”？写到这里时，为什么反而要突出“有邪”呢？

这指的是疾病的状态，其实也可能是机体自身调控的一种状态，不一定非要有外邪的参与。

在“病之始起”的时候，还是需要邪气参与进来的。

那“剽悍”指的又是什么？“其剽悍者”是什么意思？

这里讲的是邪气的剽悍。这种邪气就像脱缰的野马一样处于剽悍的状态，所以要“按而收之”。

也就是按捺、收敛它。

就像剽悍的野马在外面狂奔一样，你必须把它按捺并收拢回来。

你看“病之始起也，可刺而已”，你可以将其理解为一种散邪的方式；而后面的“其实者，散而泻之”，你同样可以理解为散邪的方式。但是在这两个阶段中，人体正气的状态是完全不一样的。

是的。

这中间其实已经发生了好几次病机的转折。所以我认为“其有邪者，渍形以为汗”在中间起到了承接的作用。因为前面从“因其衰而彰之”开始，接下来就是“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，再往后是“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”。

在此之后，才出现了“其有邪者，渍形以为汗”，这是一个重要的转折点。再往下则是“其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。同样都是在散邪气，但在这些不同阶段，人体正气的状态已经完全不同了。

对，所以我认为这里的“剽悍”其实是指一种正气快要失守、控制不住的状态。

对，就是这样。

是的。

正是如此。

这两者结合在一起，就会呈现出这样的病理表现。大家还有什么问题吗？

感觉“定其血气，各守其乡”这一句，好像是为了稳住当前的病势。

对，到了最后这个阶段，已经没有其他更好的办法了。所以只能先把你稳定下来，把现有的气血守住，不让邪气到处乱窜。

这时候人体的自我调控能力已经严重不足了，对吧？

其实有些疾病在刚开始发作得很剧烈时，你判断起来很容易；在患者临终、病情极度恶化时，你判断起来也很容易。但在中间漫长的演化过程中，你会觉得病情非常复杂。

很难去清晰鉴别它。老师，这里经文提到了血实和气虚的情况，具体是怎么讲的？

对，这点挺重要的。

在经典中，作者觉得讲到这个层次就足够了，没必要再过度展开。

不需要把所有的细节都写上去。

作者认为“血实宜决之，气虚宜掣引之”已经把方法讲得很到位了。既然提出了“定其血气，各守其乡”的原则，下面简明扼要地给出怎么去实施就行了。

经典的内容一旦展开，如果翻来覆去地讲，一定有它特定的道理。

打个比方，我要描述一种意境，可能只需要点拨一句就足够了。但你非要责怪我没有讲全，等我把所有细枝末节全都铺陈开来，那种意境反而荡然无存了。

你现在就是希望我把所有东西都直白地告诉你，但这样意境全无，最后你反而更不知道我在讲什么了。

确实是这样。

就像上周有同学纠结脉象的问题一样。

经典只要讲到位就可以了。如果你觉得作者在前后啰唆地重复，那肯定是你理解偏了。就像读佛经一样，初读《金刚经》，你可能觉得前后文在反反复复地说同样的话；但一旦你真正读进去了，就会发现它每一次重复其实都处于不同的认知层面。

是这样的。

当你觉得经典在反反复复重复时，其实是你自己的认知出了问题。就像那个读大三的男生一样，他说觉得所有的专业课都在重复讲同样的东西。这说明什么？

说明他大一、大二的基础就没学好。

说明他的中医基础理论和中医诊断学根本没学好。所以他现在学临床课程时才会感到非常痛苦。

但他自己却认为已经掌握了这些知识，以这种心态，接下来的内容他就更学不会了。

对吧？如果他的中医基础非常扎实，明确知道某个中药方子旨在解决什么病机问题，那么在学习临床课程时，他的体会是完全不一样的。但他现在觉得临床课跟大一大二的基础课在重复，这就说明他根本没有跨入中医的门槛。他在前两年学的中基、中诊、中药、方剂，只让他记住了一些零散的中医元素，并没有真正融会贯通。

因此，对于我们这些直接教临床课程的老师来说，压力就非常大。面对一个大一、大二没有真正领悟医理，只是靠死记硬背考了高分的学生，你该怎么教他？

我觉得这不完全是他没好好学习的问题，可能整个教学体系和方法也存在一些问题。

但是目前的教学大环境已经如此了，能怎么办呢？要弥补他们前两年留下的思维短板，帮他们重新构建中医的临床思维模式，真的很难。如果学生是一张白纸，教起来可能还容易些；就怕这种已经被僵化知识点涂鸦填满的学生，反而更难教。

确实难教。但遗憾的是，现在中医药大学培养出来的学生，普遍都是这种状态。

也不全是这样吧？

确实，我认识的学弟学妹中，还是有几个比较有灵性的。

是的。

但那种只会刻板地听老师讲课、死记硬背的学生，依然占绝大多数。

确实如此。

归根结底，学好中医还是要靠个人的悟性与努力。

我们回到经文。前面讲了“其在皮者，汗而发之”，后面直接接上了“其剽悍者，按而收之”。这里为什么没有提及汗、吐、下中的“下”或者“吐”呢？这个问题想请教一下德华老师。

这比较复杂。

刚才王一茹和刘老师都分析过了，到了“其剽悍者”的阶段，正气已经快要收不住邪气了。而在那之前的一个状态是“渍形以为汗”，机体需要通过“渍形”，也就是在有形的躯体层面上进行自我调节，甚至可以说是通过消耗一定的有形津液来排邪。

此时是以发汗作为一种调和阴阳的干预方式。

而且……

在这个阶段，是能明显看到邪气存在的，所以经文特意把“有邪”强调出来。

所以说，经典的每一个字用得都非常精准到位。只有当你读不懂的时候，才会觉得它讲的都差不多。

同样地，前面的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”放在那个位置也是非常考究的，既不能往上挪，也不能往下移。

那“其在皮者，汗而发之”为什么会和前面的“渍形以为汗”在层次上分离开来呢？

因为它紧接着的是“其剽悍者，按而收之”。在这个阶段，机体已经很难进行自我调节了。

人体的自我调节能力是越来越差的。一开始还能主动调节，通过“渍形以为汗”来排邪；到了后面，自身已经完全没有办法调节了。

气血都快要收不住了。而且“其在皮者”，说明邪气尚在体表，还没有深入脏腑。

也没有完全透出体外。

不完全是这个意思。

说明邪气还没有被完全处理掉。

结合后面的病势演变趋势去理解。

这和前面提到的“善治者治皮毛”有什么区别呢？

“善治者治皮毛”跟这里的语境根本不是一个意思。思阳总是迫切地希望能马上把这些理论直接套用到临床操作上去。

你怎么看出来的？

没事，我刚才的问题不重要了。

行了，已经两点钟了，我们今天就讨论到这里。下一次我们就结束《素问·阴阳应象大论》的学习，接下来看大家对《素问·阴阳离合论》是否能接受得了。

好的。

我觉得这最后一段的难度确实非常高。

我觉得还好。

今天就到这吧。