📜 20200702生气通天论2
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象而言，其实有句话就叫“心有多大，你的舞台就有多大”。你能感知到的范围有多大，其实你对于这种“象”的认识就有多大。你所谓的感知，其实很多时候是建立在你的认知基础之上的。所以为什么我们经常会讲到读经典、做临床？读经典的目的是让你的认知范围越来越大，做临床的目的是让你感知的范围越来越大。那么当你认知和感知的范围越来越大的时候，你看到患者的这种疾病，往往能够看到更深层次的一些问题。
就像我记得李铭以前讲过，某人找了三个医生来看病，第一个怎么样，第二个、第三个怎么样。因为他认识的层面不一样，所以他有这种下工、中工、上工的区别。
我们好像现在认为这种下工、中工、上工的区别主要还是在于他的技术层面上，在于他能不能对症的层面上。但事实上，他之所以能成为上工，其核心还是在于他的认知和感知的层面。他认知和感知的层面越高，他看到这个事物的核心就越通透，那么他可能用很轻巧的手段就能去解决问题。
越是下工，用的力量会越强。就像我们现在觉得医生做手术做得好厉害，你看他做了8个小时、10个小时，做得好精细，每一个动作、每一个部位都非常到位。但这恰恰反而是下工的表现。为什么？因为他没有办法找到更深层次的、更有意义的、更有价值的这样一些东西。
所以我们原来的认识是，下工就是手术做得一塌糊涂、很烂的医生；上工就是手术技术非常好，做100个基本上全都成功的医生。但事实上，如果从医工的视角上来讲，这个层次可能要更高一些。
现在也有很多人都认识到中医是需要象思维的培养。就像刘老师讲的“本于阴阳”，阴阳是通过各种各样的象来表现出来。但是刘老师跟杨江前面讲的，就是如何我们从中医的视角之下培养自己这种辨象的能力。
其实我记得刘老师以前讲过，西医也不是不讲象的，西医也是讲象的。我们甚至现在验个血都讲“血象”。西医的象可能是通过这些检验，最后用数据的表现形式，或者是他尿液当中有多少白细胞、显微镜上面呈现的东西。
他可以把象数字化。
对，但是他的“象”一定是在他的思维体系之下的象。本身象可以说是人类认知外部世界的一种方式。外部世界到底是主观的还是客观的？其实不管是东方的古代哲学还是西方古代哲学，一直在讨论这个问题。象其实就是人类和外界的一种信息交换，或者是我们如何来认知和感知外部世界。但是我们如何认知和感知外部世界，很多都是通过象来进行交换的。那么在象交换的过程当中，你站的这个位置或者你选择的视角就特别重要。
所以刘老师跟杨江前面反复强调的所谓的中医的象思维，包括前面李老师刚刚讲的特别好，是建立在认知的基础上的。我们认知是从哪里来？我们是不是中医里面的这些基本概念？刘老师经常讲的“中医三基”这种认知层面的东西，中医到底讲的是什么？我们自己还搞不清。所以我们现在很多人也在讲中医象思维，但是他的辨象可能根基、视角就是有问题的。他看的可能，因为大家都很接受现代医学的东西，我们好多的辨象实际上就是现代人的辨象，并不是真正传统意义上的中医的辨象。
其实我们现在的象很多是建立在现代仪器设备的基础之上的。比如说有X光，如果没有X光的时候，你看到的人他就是一个血肉之躯的人。但是发现X光照透了以后，啊这个人怎么是这样的？一下就傻了眼了。
所以这种现代科技给我们带来的翻天覆地的变化，让我们的认知范围立马扩大了很多，这样我们就会觉得原来我们看到的人体不是这样的。
当有了显微镜的出现，我们本来没有办法去发现这种病原学的东西，有了显微镜的出现，我们发现原来血里面有这么多的细菌、有这么多的病毒，怎么会有这些东西的？而新冠原来是这样一个东西。我们的认知完全建立在我们借助这样一些仪器设备所成的象的基础之上。那么，其实象跟我们的认知是相辅相成的。当你成了象之后，你对这个象进行进一步的分析，然后你有了新的认知。同样，你的认知达到了这个范畴之外，你才能够对“象”进行进一步的认识。
我觉得有一部电影拍得很好，叫《黑客帝国》。《黑客帝国》它是把象数字化之后，当你看到一连串的数字之后，它呈现的是个美女的象，你会觉得很有意思，这个数字为什么在这个人的眼中她是一个美女呢？
我那个时候在省人医进修电生理的时候，一开始去看动态心电图，我看得实在是太费劲了。但是等到我最后基本上从他那边结束以后，我再看到这个动态心电图，你知道我呈现的是什么吗？呈现的是一个心脏。已经不是他的心电活动了，已经是整个心脏的心电活动的这样一个变化情况。
那么我甚至于可以知道这个图它代表心脏的哪个结构或者哪个功能出了问题。我看到的已经完全是一个心脏的电生理活动和它机械活动的这样一个过程，成的是这样一个象。所以你表面上看不懂，你看这个象，因为它就是一个线。如果你连腔内的心电图都不会看的时候，而它是个动态的图，走纸速度是正常走纸速度的8倍，你看到这个图的时候，你会觉得它不是心电图，它乱七八糟的线条到底是什么你不知道。
但是在我的眼中，我看到这样的图，它是一个心脏。所以你会觉得为什么成像会不一样？就像我跟杨江我们在参加脉法大会的时候，我分析了，我说徐远远成的是解剖象，为什么？因为他是一个西医，他的认知是在解剖的基础之上的。然后盛小云他成的是心理象，为什么？因为他是搞心理学的。所以他每个人成的象是不一样的，他去把同样一个病人的脉，但是他成的象是不一样的。
那么这个方面好像我们会觉得人是有多方位、多层次的。但是事实上我们会发现，我们现代医学构建的或者是认知事物的视角是在什么上面？永远都是在有形的世界。他所有的都是构建在有形的世界上的。而中医的核心是什么？中医的核心视角是构建在无形的世界之上。怎么样通过象去认识无形的世界，就是真正中医要教给我们的东西。
而在《黄帝内经》上，它是明确地把怎么去认识这个无形的世界的方法完完全全地告诉你，这个才是《黄帝内经》的精华。
如果你说辨象，就像李铭刚才讲的，辨象谁不会辨呢？就像比如说我看一个血象，它是一个感染还是一个非感染，它是哪个部位的？看一个X光，它是哪个部位的感染，哪个部位有阴影，判断它是哪个部位的感染。这个其实西医也有象思维，但这种象思维是什么呢？基于有形的解剖象。他一定要实体有病变的。比如说考虑患者是一个外源性的感染，他这种感染一定有这个病原体，我一定要把病原微生物找到，这个病原微生物一定有实象在的，对吧？
所以我通过细菌培养或者去找，一定要把病原微生物找到，或者种种的方式。所以新冠肺炎也是这样的，现代医学治疗新冠肺炎一定是要解决掉这个病原体的。因为他认为这个病原体——新冠病毒是产生新冠肺炎的，或者说新冠疾病的这样一个罪魁祸首，所以一定要把它完全杀灭，或者至少要找到对治的这种方法。我们要发明疫苗，然后能拮抗它，是一种对抗性思维的方法。但大家有没有想过一点，我们中医怎么去治疗这些疾病？
中医它没有显微镜，他没有办法去对这个认知，他怎么去认识？对吧？他完全是通过这种意象思维、气象思维去认知的。他从人本体对于病原微生物的这种反应去认识。就像你看“因于寒”，最后出现什么？“神气乃浮”。知道了“神气乃浮”了，就知道是“因于寒”了。“汗出而散”是什么？知道是“因于暑”了。
所以其实它是一个推知的状态，它是一个通过你象的呈现，而推知它的原因，推知它产生的疾病演化过程的，这样一个系统的、从病因病机到系统变化的分析方法。所以这个才是真正的中医思维。
如果你不用这样的思维去学中医，你最后一定会表面上是中医，其实内核一定是西医。为什么？因为我们从小学学的这种思维，学的所谓的科学，所谓的一定是要经过验证的，必须是你能测知道的、是你能看到的、把它数字化的、要把它形象化的东西。那么，你怎么样去把中医的这些无形的东西转化成为有形的，才能被现代医学、才能被现代科技所接纳？如果你不能把这些东西转化为有形，那就没有办法接纳。
所以包括我们昨天提的“脉象”这个概念，其实它就是在把无形的脉转化成为有形的象。所以它用图画来表现，用图画来表示，这个就是中医象思维的一个特征。当大家掌握了象背后反映的这样一种气化的特征的时候，就真正掌握象思维了。铺垫了这么多，不知道大家有没有体会，举了太多的例子。
所谓的针对这次疫情的治疗，可能不仅仅是在针对病人上。比如说对传染源的控制、管控，还有中医的参与、各方面的人员的参与、调动各种物资，这可能都是对整个疫病的一个治疗方案，它不仅仅是在医学上的。所以它是一个综合性的。要单纯说我们从治病去看，治这个病的话，可能就不是那么单纯去治疗，中医的治疗就是这样子。所以从西医的视角可能就单纯去找病。
所以西医，西医他讲传染病，传染病强调传染源、传播途径和易感人群。大家想一想，传染源是什么问题？病原微生物，有形的。然后传播途径是什么？比如说蝙蝠，比如说空气飞沫，这些都是有形的。然后易感人群是什么？容易感染疾病的人。所以他最后都要落实到有形上，对吧？
而中医强调的叫“疫病”。它“疫病”首先就是一场战役，那么它是有时间性、有地域性、有人为因素、有方向性的。它不是说跟传染病的概念是一样的。但是我们现在大家往往会偷换概念，把“疫病”、“瘟疫”等于“传染病”。这个时候其实已经用现在的有形思维绑架了中医传统的无形思维。这个里面会丢失掉很多信息，比如说疾病的这样一个时间性、时效性，疾病的地域性，疾病的人为因素的参与对它的作用等等，这些东西你都会丢掉。你剩下来的只是强调传染源。
所以大家都在想着：我中医有没有办法去征服新冠病毒？能把新冠病毒杀死？因为西医针对病毒没有特效药物，那么中医有没有特效药物？大家可能研究的视角完全在这个上面了。那么这个视角是中医的视角吗？其实不是中医的视角。就像屠呦呦发明的青蒿素真的是中医的视角吗？不是，对吧？它是西医的视角。
继续啊，那我继续读了。
“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神奇乃浮。因于暑，汗，烦而喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿。因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听。溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤痱。高梁之变，足生大丁，受如持虚，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”
这个是在反映阳气失常的这样一种状态，是吧？
大家看看还有什么疑问？因为刚才如果这样去讲了，我觉得可能相对来讲也比较清楚了。这样一种状态，它是强调阳气变化的原因？哦，不是强调阳气变化的原因，而是通过阳气变化的这样一种状态，强调它不能与天气相通。
那么为什么不能与天气相通？通过相应产生的症状而推知它的原因，是这样的。“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”，这个是属于外在的。而这个“阳气者，烦劳则张”到“阳气者，大怒则形气绝”，这些东西其实全都是属于内在的。
这里面有一些象的话，我们理解不太好。比如说“因于寒，欲如运枢，起居如惊”。“郁如运枢”是什么样的一个状态？什么一个象？
应该是一种舒展不利的状态，所以你才需要去“运枢”。因为如果舒展得利的时候，它是一种承接转接都非常棒的状态。
这个“枢”是指门轴的意思吧？
对。你需要去“运”枢，它本来“枢”应该是自己就能够枢转的，你需要去运它，说明它舒展不利的这样一种状态。
什么样叫“起居如惊”？
就是你本身这种起居状态应该是一种很正常的状态，你必须要通过类似于惊吓才能把你唤醒的状态，那不叫“起居如惊”嘛，所以它是“神气乃浮”，浮跃在表的这样一种状态。就是相当于这种寒气把人体的阳气逼越在外的，这样一种浮跃在外的状态。
所以他是属于这种不能固的状态，把他往外顶，他不能固在里面。“阳密乃固”，他固不到里面的状态，所以它是一种“神气乃浮”的状态。
老师，能不能如果站在阳气的本位，把寒、暑、湿、气给它来解释得更清楚？因为我们一看就把它先入为主地想到这类似于邪气，寒气、暑气。如果把它站在阳气的本位来把它描述得更精确一点。
到底是阳气把气往外顶到外面，还是阳气自身要运枢它才……
不是，人家讲的不是“因于寒”吗？不是讲得很清楚了吗？
就像譬如说一个很简单的例子，我们心内科看早搏。我看早搏的视角跟我们同事看早搏不太一样。因为大家看早搏主要是认为：早搏首先是看是不是器质性心脏病，如果是器质性心脏病，然后就治疗他的原发病就好了；如果不是器质性心脏病，就是功能性疾病，功能性疾病它有一个自愈性，等它自己好就好了。所以治疗早搏，西医治疗早搏其实相对来说比较简单，如果病人这个症状特别明显的时候，可以加入抗心律失常药物，改善他的症状。
好，那么我看早搏，我认为不是这样的。他早搏有几个特点：第一个特点，早搏产生的原因是心脏本身的心气弱而产生的一种悸动不安，还是因为心脏为了调节五脏的功能而主动产生的早搏？然后还有一个是什么？就是说譬如说有邪气，比如说有寒气、有湿气、有火、有热，有这样的东西去干扰心脏的这种活动，那么同样都会产生早搏的症状。
那么它《黄帝内经》描述它也是同样的。它这种所谓“因于寒”，它本身阳气是没有问题的，然后因于外在的因素而导致了它内在的变化。本身生气是没有问题的，生气为什么会受到影响？是因为外在的原因受到了影响。所以强调它本身并没有大的问题。
然后到了后面“阳气者，烦劳则张”，这个时候跟前面的“因于……”内外因不一样了，是因为内因了，因为“烦劳则张”。然后后面“阳气者，柔则养筋，精则养神……”开阖不得，这个就是它本身出了问题了，阳气本身出了问题了。所以你会发现每一个讲它都是有层次的，他所谓的讲阳气，讲人体的生机被抑制了，这样一种状态，它是有层次感的。你如果通过这种层次感去体会的话，你可能就不会问我刚才那个问题了，对吧？
大家还有什么疑问？没有我们就继续。是不是又很快了？
其实这些象的表现，当然这个前提是要跟他讲的……就是 “因于寒、因于暑、因于湿”，它的前提条件是生气是通天的，也就是说它阳气本身的状态，怎么讲，是跟人体是稳定的状态。那么这个时候出现一些变化，寒、暑、湿的一些变化以后，人体表现出来的这种象的呈现，那么《黄帝内经》给了我们这些表现。
你说要去解释它，怎么样去解释它？用语言去解释，有的时候解释出来，如果没有那种感受，其实就很难去理解。所以我觉得这个地方他既然拿出来了，我们如果在平时当中，做临床过程当中，如果突然之间会有这种感受，我觉得你把这个体会就印象就深刻了。你现在怎么叫刘老师去解释，他只能从心内科这个角度举个例子，因为他的心内科整体的状态他很熟悉，内在的状态他都很熟悉，病理生理结构都很熟悉。你说放到这来，举个例子来讲，你叫他去怎么去讲清楚这个东西？我觉得还是要平时当中我们的临床去体会它。比如说真的是一个外感的病人来了，是不是这种状态？你去体会体会可能就会更好理解一些。
所以今天引导我们不是说就叫我们死记硬背，可能还是要做临床去体会，可能会好一些。那么他给出了一些路线给我们，至少这是一个……我们的力量很弱，对于我们个人来讲力量很弱，只有靠经典的力量我们来跟着一起走。
我还想问一下，他前面什么寒、湿是外面的，外界可能会引起阳气相应的一些什么样的变化。然后下面又讲了七情内伤，一个相当于……为啥只讲了一个烦劳，还有一个怒？他都不讲什么喜什么……
不是讲七情，他是讲内在因素。不是内在因素的这种……内在的气的变化引起了他的状态。
我觉得前面“四维相代，阳气乃竭”，它并不是强调外在的因素。因为寒、暑、湿、气它本身就是四维的一个……就像我们讲六淫、六气一样的，它本身就是一个自然的状态。但是因为是阳气失其所，在这边不能够和这种自然界的四气相应了以后，所以变成了所谓叫“四维相代”。
他认为阳气失其所以后出现的表现，反而他不能够和自然相应了。
你比如说“因于寒，欲如运枢”，就是它这个时候如果和自然界相应，它是“阳密乃固”的，它这个时候阳要往里面固的。但是他阳气失其所，他又想往里面固，他又进不去，反而觉得自然界变成一个寒气，就像刘老师讲的好像顶在里面了。然后他固不住了以后，他又想往里面走，然后动不了了，又被顶出来了。所以它是一种叫“起居如惊，神气乃浮”的这种状态。
他是先讲了不能合于……不能通天，然后到后面是一个都不是和自然之间的关系了，是直接自己“大怒则形气绝”的那种。
什么？你讲“大怒则形气绝”是什么状态？跟前面不一样的是什么？
我觉得通天的异常越来越严重了。
没有。我觉得他这个是有层次的，不一样。
是的。它有层次的，不断的……
前面就是不能够通天以后，它自然界的这种四气以后，反而对它形成了类似于像邪气的感觉。实际上它是某种意义上的邪气。他不能和自然界相应，他做不到“阳密乃固”，所以他失其所以后才会被寒、暑、湿、气所干扰，所以叫“四维相代，阳气乃竭”。
那“大怒则形气绝”呢？
这个就不是和外界相应，就是自己的问题了。我同意你前面观点。为它中间那一段正好是一个承接。“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏”，是因为“夏”正好是一个和“烦劳则张”……
对，也有点这个意思在里面。所以你会觉得它的衔接都很到位。他不是说什么“煎厥”、“薄厥”。但是我们现在就考的就是“厥证”有哪种类型？“煎厥”、“薄厥”。人家其实讲的根本就不是这个东西。
这里面的“煎厥”是什么意思？
他强调一个“精绝辟积于夏”的状态。就是人阳气“烦劳则张”，然后“精绝辟积于夏”的一种状态。然后我记得我们教科书上讲的特别清楚，什么叫“煎厥”？就是至夏季，阳气亢旺，然后煎熬津液形成“厥证”，就是这样。
老师，“精绝辟积于夏”是什么状态？
你想问我什么叫“精绝辟积于夏”的状态？你觉得它应该是一种什么状态呢？
我就是感受不到他是什么状态。
拿我说了你就能感受到了吗？人家这个词不是已经用得很贴切？其实我觉得你可能是“辟积”这两个词可能不是太清楚是吧？是因为对这两个字的认识不够，所以就对整个这种状态就不认识了。这种辟积的状态应该是，你看他“避”开的，他的精绝“避”开，然后逐渐蓄积，然后到了夏天以后，产生了这样一种煎熬津液的状态，对吧？
大概你有感觉了，“辟积”的这样一个词的这种概念。“辟”，避开它，然后积累到一定程度，到了夏天这种阳火旺盛的时候……不知道我这样讲你能不能感受到，你要不能感受到，我可能也没有其他的语言。
阳气避开这些东西，积到一定程度，他不能调和了。
对，杨江讲的比较好，不能调和。
所以疾病的状态确实是这样，你看那些严重的状态，它确实是这样。一开始可以调整，慢慢还能通天，后面越来越……天地相隔，就形成一种自我封闭。
所以你看，其实他《生气通天论》跟前面的《四气调神大论》的衔接也是非常紧密的。这边“辟积于夏”，这种夏气的这样一种特点，为什么会出现“煎厥”的这样一种状态？他是跟他这种四气是有非常大的关系的，对吧？所以你会觉得整个《黄帝内经》的这种东西就是一脉相承的，一环扣一环，整个这种讲解，整个这样一种状态反正都不一样。
还是导读，回去反正我们还是一个字一个字……。
仔细去体会它内在的这样一些东西。导读的目的是让大家抓住那条主线，如果没有那条主线都变成散落的珍珠，对吧？只有抓住这条主线，然后才能把这些珍珠串起来，然后就是一条美丽的珠链。
老师，这个“溃溃乎若坏都”，“汨汨乎不可止”……
不就是一种精气外泄不能固的那种状态吗？“溃溃乎若坏都”，整个不能够上荣的那种状态，该往上荣的时候他不能上荣，然后局部的这种煎熬漏泄的状态。“目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。
“都”在古代是那种城邑，就是那种……城邑，然后周边有护城河的，有那种城墙有护城河的。然后它“溃”，像坏掉。然后“汨汨乎”就是那种水泉涌出来。
对，泉水涌动，有口子。
都是一种象思维。它是在用语言文字来描述一个图像，然后让你能够成像。它是这样的。所以其实你也可以画一幅图出来，也可以画出你心中的象也可以。
整个中医的思维基本上就是这样。用语言文字来描述象，然后让你能成像。成像之后，然后让你用心能感受到这种气的状态，然后你就学懂了。
所以当你如果用这样的方法来读经典的时候，其实经典都不难。因为他的思路基本上都是一致的，他就是这样的思路。你读《黄帝内经》、读《伤寒论》、读《难经》、读什么都是这样，你读什么《神农本草经》也是这样。你慢慢用这种思维方式，你就能够把经典读通了。
所以大家现在读不懂经典是什么原因？视角和思维方式的问题。你说太浮躁了？其实也不完全是。你的视角完全就是西医的视角、现代医学的视角，你根本没有办法超越，你看到的永远就是那么一点东西，当然没有办法看到它的全貌，对吧？我觉得这跟浮躁不浮躁，可能关系也不是特别大。
本身这个问题就是说为什么“因于寒”的它是有“神气乃浮”这样一个表现？为什么“因于寒”它才有这样的表现？
是有这样的表现以后，然后他认为是“因于寒”的这样一个原因。
是他认为的？
我不知道怎么去讲。
跟李老师跟刚刚讲的是一样的？感觉好像两人讲的不一样。我就是想问这两种到底是哪一种？
你想问什么我也没搞懂……
你讲寒气把阳气逼越出去了嘛。李老师讲的是阳气不能内收，然后阳气在外面……
失其所以后，反而这种天气当中的寒，对他形成是一种邪气。但是我同意刘老师的这种逼越的感觉，他是因为回不来了。
为什么不讲“因于风”啊？
我就知道你要讲“因于风”。
因为“风”在下面讲……
实际上已经看不懂这个意思。因为风他是生气的，这种是不一样……
什么叫“风是生气的”就不一样了？
风本来就是生生之气嘛……
我们往往会把刚才那个全部作为外邪。但事实上它是因为生气被遏制以后，产生了这样一种表现。而生气被遏制的时候，它是强调生气被遏制的这样一个次第状态，就是你生气被遏制到了哪个状态？“因于寒”是第一层。其实“因于寒”的这种状态是外在力量比较强大，然后内在力量也比较强大，这个时候遏制比较强大，产生了这样一种反应。然后“因于暑”是外在力量相对来讲弱一点，内在力量也弱一点，产生了这样一种表现。然后“因于湿”是外在力量弱一点，内在力量更弱一点，产生了这样一种表现。就是这样。
但实际上讲的是失其所越来越……
他其实讲的是一个所的问题。或者说你理解一个四季的问题，这里肯定是天人相应的，这里面没有层次的。你去理解它就是按照你去跟天人相应，你去理解自然界的这样一个变化，他在四季中里的阳气失其所出现了一个变化。他风不讲是因为后面会专门讲。我是这么理解的。但这个东西层次感我觉得有点牵强。
阳气者若天与日，他失其所，实际上讲我认为跟生气通天的这个……叫什么？你刚才讲的什么来着？越来越异常的，以后逐渐出现了这些，寒、暑、湿。
生气被遏制以后，然后……
越来越被遏制了。
他讲“阳气失其所”，实际上是因为遏制以后才会失其所。
生气被遏制以后，然后阳气失其所。
失其所，他没到他该去的地方。
春天该来没来，对，是这个意思。
不是春天该来没来，而是它春天来了，人体应该有什么相应的一种表现，它没有。是这样的。不是春天该来没来，春天还是来了。
这个东西就像，他就应该收，他没收，是吧？
就说也不是收。他什么时候都是通的，应该按道理正常状态都是通的。所以后面衍发的什么“四季养生”，当然是，那就是很末枝的东西了。
不是四季养生。我觉得是后世医家看不懂《四气调神大论》，然后引发出来的。因为事实上应该没有那么……
大家怎么看可以继续讲，没有问题。但是还有不少时间。
前面杨江讲的是对的，还是有层次的，只是阳气的这种……顺之则阳气固的能力在逐渐下降……
这个层次感是符合一年四季气机变化的层次，所以才产生你认为的这样一个层次感，这样气机的一个层次感。
你还是觉得是外邪？
不是外邪，是四季的状态。
它不是按照四季的状态来铺排的，它是按照人体生机被遏制的状态来铺排的。你四季对于人体阳气的遏制情况是不一样的。
对，是这意思。
郭顺不是这意思。郭顺是讲应该按照春夏秋冬来铺排。为什么不按照春夏秋冬来？
没有，郭顺没有这个意思。我一直在强调你天人相应的这种思维。
你跟我有什么矛盾？不是没有任何矛盾吗？矛盾在哪？
讲这一段的时候，象思维不够呀。
他说我象思维讲得不够。
我觉得你是机械的象。
郭老师讲的是油画，然后刘老师讲的是水墨画，都是描写的象。
不是，我觉得视角还是不一样。我觉得我讲的是人体的这种生机，你要能够体会到他那种生机被遏。而郭顺的视角是在四气、四季上，两个视角是不一样的。我是站在人的视角上，郭顺是站在四季的视角上。
郭老师的意思我有点明白了。他的认为是叫什么？跟自然界相应以后，在不同的状态，生气是通天的，这是恒定的，然后跟四季相应的时候，异常的状态有表现各种各样的表象，是吗？
讲白了就是对于“失其所”的认识。我认为“失其所”的原因是因为生气被遏制了；而郭顺认为“失其所”的原因是认为跟四季不相应。
我认为失其所的原因是生气不通天了。
对，因果关系是不一样的。郭顺认为是因为跟四气不能相应、不能通天了，所以才“失其所”的。我认为是因为“失其所”了，所以跟四气不能相应了。“失其所”的原因是因为它被遏制了。因果关系是不一样的。
好像也不是这个问题。
对，是因为“失其所”才不能相应，这个是对。
那“失其所”的原因是因为“寒”、因为“暑”、因为“湿”，而不是那个……是因为这些东西把它遏制了，把生气被遏制了。
可不可以理解成内外因？
不是。你觉得是“因于寒”、“因于暑”、“因于湿”，所以“失其所”？
对。因为如果是郭顺讲的，如果与四时不相应的话，应该会放在《四气调神大论》里，而不是放在《生气通天论》里。我认为应该是这样的。
所以，我认为《生气通天论》里的东西完全是指的生气被遏制以后的这样一种表现。
我认为是生气被遏制以后，然后“失其所”的这样一种表现。
刘老师认为是“因于寒”、“因于暑”、“因于湿”是失其所的原因。
他是要落实下来，落实到这个地方症状来讲的。
不是，就是“失其所”的原因。我觉得这个不是“失其所”的原因。“失其所”的原因是前面叫“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固”。我不能“顺”了才“失其所”。“失其所”了以后才会“因于寒”、“因于暑”。
对，这样一种寒、暑、湿、气的状态，就不是苍天的状态，就不是清净的状态。对。所以遏制了它，那跟四气有什么关系？跟四气没有关系。
没有遏制他。
不是，你的前提是阳气“失其所”才会“因于寒”、“因于暑”，不是说你“因于寒”了，你阳气才“失其所”。
你认为“失其所”是原因，我认为“失其所”是结果。
关键是把大家给搞懵了。其实你可以问第三者，比如说问赵晶，你是一个什么想法。
其实你说的就是说……“失其所”是原因，对吧？然后他再感受……就是什么寒、暑、湿、气。
那你是同意我的观点？
我同意你的观点
我知道你们的区别，就是圣人和贤人。我是说圣人是什么……？贤人是要“逆从阴阳”，一个是要“和于阴阳”。
我再读一遍好不好？圣人和贤人的角度不一样。
对，我觉得是这个角度不一样，应该是顺应……
他要顺应的话，他会不会得病？他不会得病。他只有“失其所”了之后……
我是说两个人的角度，我不是说……
那我和郭顺有什么不同？
你是他们俩的综合版，可以了吧。
不一样，我跟他有一点点区别。
我要是理解成这种层次感，我真的是理解不了，想象不出来。
我觉得一个人他生病的话，他是阳气有“失其所”，然后同时也感受到一些……
你跟李老师是一样的，内因和外因。对我也是这么理解的。我也觉得会不会是我理解的太low了。
他阳气“失其所”在先。因为他前面不是说了，如果是“顺之则阳气固，虽有贼邪不能害也”。所以如果说他自己本身正气固的话，那么他就算是感受到了一些，应该也不会怎么样。
继续继续。
我为什么是认为？你看它有一个“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”，它是“因于”这个，然后阳气“失其所”的。所以“失其所”是结果，不是原因。
但是……他如果不“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”的话，后面就不会出现那种象。
那么我请问你，他为什么会“失其所”的？就是他没有这些原因，他怎么会“失其所”的？他自己出了什么问题，他会“失其所”？
没有清净。
对啊，所以这种“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”的状态，就是他失去清净的状态。每一个……就是说“寒”的状态就是他失去清净的状态，所以表现为“寒”。
我知道，你的“因于寒、暑、湿、气”这个是邪气。
你可以把它理解成为邪气，也可以把它理解成为四时之气。但是它的核心是在于它对人体的生气被遏制的这样一种状态的描述。
其实它背后反映的是你生气被遏制到了什么状态，它是有层次感的，你是明显能够体会到的。就像譬如说患者他的生气被遏制到了什么状态，我就知道他的原因是什么了。我看到这个患者生气被遏制到什么状态，我就知道他是什么原因了。
但是就像前面讲的叫“顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也”。就是说寒、暑、湿、气，这是一个正常的自然界的这种气机的一种变化。
不是。我没有把寒、暑、湿、气当作自然界正常气机的变化。我把寒、暑、湿、气当作一种……不是当作它的一种表象，当作它“失其所”的一种表象。“失其所”产生的原因就是因为。
不是邪气的问题。就是说，譬如说你看到象的时候，你看到他象的时候，他“失其所”，他为什么会“失其所”？
不是邪气，你的阳气是怎么被遏制的？
你可以理解为四时之气，也可以理解为邪气，其实我觉得……。
他强调的不是因为这个……。
阳气的遏制住的原因是因为他不够清净，所以他“志意不能治”，所以出现了“因于寒”。否则的话他不会“因于寒”的。
阳气不够清净，所以产生……？
所以为什么叫《伤寒论》？难道真的是寒吗？一样的。
这是偷换概念。
没有偷换概念。
对，那不是跟我讲的一样的吗？
细微的地方体现在哪里？他把从无形到有形的时候是有落实的。
对，杨刚讲的对。
他落实了。不像我们天天我们去理解无形，啥不知道。他马上一下落实下来，他就不一样。所以他说寒、暑、湿、气可以是邪气，也可以是四时之气，无论是啥玩意儿，反正是下面一层有形质的地方。
对，就是这个意思。
老师，“失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”，是阳气已经被遏制住了吗？
所以你看他这个词用的特别好，“此谓自伤”，不是外伤，是自伤。
越来越严重了。
整个情况是越来越那个了。所以下面才“阳气者，若天与日，失其所”。“自伤”以后是“失其所”，“失其所”之后是“因于寒”。然后“因于暑，因于湿，因于气”。
“失其所”之后才会“因于寒”。“失其所”的原因是他没有能够 “苍天之气，清净则志意治”。
对，你们的区别我就感觉“失其所”一个因果的关系，前后……
不是。李老师，你再讲一遍，“失其所”的原因是什么？
是不是“苍天之气，清净则……”？你又不把我的话再说一遍吗？
李老师，你的意思是不是就是说，“因于寒”不是说因为“寒”，只不过是他后面的是“寒象”。对，那我懂了。
只是从四气来表现出来。只是……
“失其所”如果表现出来是一个寒象的……
不是。寒、暑、湿、气，它仍然是自然界当中的四气，它用四气或者四象来表现出来。
它不是自然界的四气。
他可以是邪，也可以是四时之气。
他只是去一个表象。对。不是说因为什么。
“失其所”的原因，你说白了如果是从文字上去理解，或者从我们理论上去理解，当然是因为天气受到遏制了。但实际上这是没有落实。
“四维相代”的“四维”是指什么？
用各个地方来代替。他自己不能维系了，要拆东墙补西墙。
“维”的概念是四个角，所以叫“四维”。然后为什么叫“四维相代”？是因为“因于气”的原因，然后整个阳气没有办法去到四个角上去了，所以这个时候出现了“四维相代”，然后中间是肿的。
然后“阳气乃竭”。你觉得他不是讲得很透彻？
所以他整个……他这个“气”不是因为“风”的原因，它是因为这个气堵在中间了而产生的这样一种外相，所以它叫“因于气”。“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”的这个特点讲得非常清楚。它每一个象讲得非常清楚。所以为什么说它整个是个象思维，就是这个道理。
大家能够体会到之后，你就能够明确地能够感受到它这个象对人体的生机的遏制这样一种状态。那么人体的生机被遏制到哪个层面，你就知道它大概是一种什么样的状态。否则的话，请问你知道它的生机被遏制的是什么状态吗？你不知道。你认为它这个是随便的，它可以先“因于暑”或者先“因于湿”，不一定要先“因于寒”。但是他为什么要一定要先“因于寒”？它为什么首先谈寒？就是这个道理。它有次第。它为什么能产生次第感？背后隐藏的是什么？是它生机被遏制的状态。
这就落实了，这就可以治病了。
对，你就可以把它这个……完全可以落实了。其实它“因于寒”的这种原因是最轻的。为什么？因为寒是最重的，所以他内在的气也是最重的，两两个相遏制的这种情况才相对来讲是最轻的。
这就是象。这个象讲得很好。所以我们理解寒、暑、湿还是因为看到了邪啊，看到了湿气啊……
那你跟我前面讲的就不一样了。我前面说“辟积于夏”这是一个承接关系，你刚刚说对的。你现在自己把自己的观点推翻了。
不是。“辟积于夏”是承接关系是什么？它跟《四气调神大论》是一个承接关系。它到了夏天以后，然后他人体的自然的这样一种衔接关系，它出现了……它不能与夏气相应，或者说它与夏气相应，所以它出现了“煎厥”的这样一种状态。他与夏气相应，然后夏气应该是怎么样的，他为了与之相应，出现了“煎厥”的状态了。
所以我觉得你前面讲的层次关系、遏制的关系都对，但是通过这种四时之气而表现出来也没有错。
但是就是说他并没有强调四时之气，是你明白了吗？就是这个道理。他如果强调四时之气，他就不叫“寒、暑、湿”了，他叫“春夏秋冬”了。
对，这个是没错的。
所以它的核心就是你看到它为什么用词特别准确，它用“寒、暑、湿、气”的这个特点就是这个道理。他用词特别准确以后，他把外象全部表现出来了。
所以你会觉得《黄帝内经》为什么觉得他一个字你都动不了？因为人家非常到位，你改动一个字你觉得就不对了。
体会不到。
能体会到。
“因时之序”是什么意思？
“四时之序”，因“四时之序”。
当然如果你要加个“四时”其实也不是很合理，所以“因时之序”可能更好一点。
怎么样？就这样，2:25，结束。
这就涉及到了“象”的概念。常言道：“心有多大，舞台就有多大。”同理，你感知的范围有多广，你对“象”的认识就有多深。所谓的“感知”，往往是建立在认知基础之上的。
这也是为什么我们常强调要“读经典，做临床”。读经典的目的是为了拓展认知的边界，而做临床的目的是为了扩大感知的范围。当你的认知与感知范围双双扩大时，面对患者的疾病，你往往能洞察到更深层次的问题。
李铭以前讲过一个案例，某位患者找了三位医生看病，结果各不相同。因为医生认识层面存在差异，所以便有了“下工”、“中工”与“上工”的区别。
现代人往往误以为，上工与下工的区别主要在于技术层面，或者仅仅在于能否对症治疗。但实际上，能否成为“上工”，其核心在于医者的认知与感知层面。认知与感知的层面越高，对事物核心的洞察就越通透，往往只需轻巧的手段便能解决问题。
反之，越是“下工”，所用的力量往往越强。这就好比现在的外科手术，虽然耗时八小时、十小时，操作极其精细，每一个动作和解剖部位都处理得非常到位，但这在某种意义上恰恰是“下工”的表现。为什么？因为他无法触及更深层次、更有意义及价值的核心，只能在有形的层面用功。
我们传统的观念认为：手术做得一塌糊涂是下工，手术成功率高是上工。但如果提升到“医工”的哲学视角来看，对疾病的认识层次远不止于此。
确实，现在很多人都意识到中医需要培养“象思维”。正如刘老师所言“本于阴阳”，阴阳是通过各种各样的“象”表现出来的。刘老师和杨江之前也探讨过，如何在医的视角下培养这种辨象的能力。
我记得刘老师提过，西医并非不讲“象”，西医也有“象”。例如验血提到的“血象”，西医的“象”可能更多是通过检验手段，最终以数据形式表现，或者是显微镜下呈现的白细胞等微观形态。
西医是将“象”数字化了。
是的，但西医的“象”必定是建立在其特定的思维体系之下的。
从本质上说，“象”是人类认知外部世界的一种方式。关于外部世界究竟是主观的还是客观的，无论是东方哲学还是西方哲学，都在长期探讨。其实，“象”就是人类与外界进行信息交换的媒介，或者是我们认知和感知外部世界的途径。而在这种通过“象”进行交换的过程中，观察者所站的位置或选择的视角至关重要。
刘老师和杨江反复强调中医的“象思维”，包括刚才李老师讲到的，都是建立在认知基础上的。我们的认知源自何处？是否源于中医的基本概念？也就是刘老师常讲的“中医三基”。如果在认知层面，连中医讲的到底是什么都搞不清楚，那么即便我们在谈论中医象思维，我们的辨象根基和视角也可能是有问题的。
现在很多人的辨象，实际上是基于现代医学认知的辨象，而非真正传统意义上的中医辨象。
诚然，我们现在的“象”，很多是建立在现代仪器设备基础之上的。例如在X光出现之前，我们看到的是血肉之躯；X光出现后，能透视人体内部结构，这让人们大为震惊。
现代科技带来了翻天覆地的变化，瞬间扩大了我们的认知范围，让我们意识到肉眼所见的人体并非全部。显微镜的出现也是如此，它让我们发现了原本无法感知的病原学物质，如血液中的细菌、病毒等。我们对新冠病毒的认知，也完全是建立在借助仪器设备所成的“象”的基础之上。
“象”与认知是相辅相成的。成象之后，通过分析产生新的认知；反之，当认知达到新的范畴，才能对“象”有更进一步的认识。
电影《黑客帝国》对此有很好的隐喻。电影中将“象”数字化后，一连串的代码在观察者眼中呈现出的却是一位美女的形象。为什么数字在特定人的眼中会成为美女？这就是认知的转化。
回顾我在省人民医院进修电生理时，起初看动态心电图非常吃力。但进修结束时，再看那些图谱，我眼中呈现的不再是单纯的波形，而是一个立体的心脏。我已经能透过图谱看到整个心脏电生理活动及其机械运动的变化过程。我甚至能从图谱中判断心脏哪个结构或功能出了问题。
表面上看是看不懂的线条，但在专家眼中是心脏的具象。如果连常规心电图都不会看，面对走纸速度是正常8倍的动态图，看到的只会是杂乱无章的线条。
所以，为什么每个人成的“象”不一样？我和杨江参加脉法大会时分析过：徐远远成的是“解剖象”，因为他是西医背景，认知建立在解剖学基础上；盛小云成的是“心理象”，因为他是搞心理学的。面对同一个病人的脉象，不同背景的人构建的图景截然不同。
这似乎说明人是多方位、多层次的。但事实上，我们会发现现代医学构建认知事物的视角，永远是基于“有形世界”的。而中医的核心视角，是构建在“无形世界”之上的。
如何通过“象”去认识无形的世界，这才是中医真正要教给我们的。《黄帝内经》的精华，就在于它明确地教授了认识这个无形世界的方法。
如果仅谈“辨象”，如李铭所说，谁不会辨呢？西医看血象区分感染与非感染，看X光判断病灶，这也有象思维，但这是基于有形解剖的象思维。西医的逻辑是实体病变：如果是外源性感染，就必须找到病原体实象，通过培养等方式找到它，然后杀灭它。治疗新冠肺炎也是如此，认为是新冠病毒这个罪魁祸首导致了疾病，所以必须对抗、杀灭或拮抗。
但中医怎么治疗？古人没有显微镜，如何认知？中医完全是通过“意象思维”、“气象思维”去认知的。是从人体本体对病原微生物的“反应”去认识的。
例如经文中提到“因于寒”，结果出现“神气乃浮”。知道了“神气乃浮”这个象，就推知是“因于寒”。看到“汗出而散”，就知道是“因于暑”。这是一种推知状态，通过象的呈现，回溯其原因，推演疾病从病因病机到系统演化的过程。这才是真正的中医思维。
如果不用这种思维学中医，最后必然是“表面的中医，内核的西医”。因为我们从小接受的科学教育，强调必须经过验证、可测量、可视化、数字化。若不能将中医无形的内容转化为有形，就难以被现代医学和科技接纳。
比如我们昨天提到的“脉象”概念，其实就是试图将无形的脉转化为有形的象，用图画来表示，这就是中医象思维的一个特征。当大家掌握了“象”背后反映的气化特征时，才算真正掌握了象思维。铺垫了这么多，不知大家是否有体会？
关于这次疫情的治疗，可能不仅仅针对病人个体。例如对传染源的管控、中医的参与、物资的调动等，这都是对整个疫病的治疗方案，是一个综合性的社会工程，不仅仅局限于医学层面。如果单纯从西医视角看，可能就是单纯地找病、治病。
西医讲传染病，强调三个环节：传染源、传播途径、易感人群。大家想一想：传染源是病原微生物，是有形的；传播途径如蝙蝠、飞沫，是有形的；易感人群，也是有形的实体。最终都落实到“有形”上。
而中医强调的是“疫病”。“疫”首先是一场战役，它具有时间性、地域性、人为因素和方向性。这与西医“传染病”的概念并不等同。但现在大家往往偷换概念，将“疫病”、“瘟疫”等同于“传染病”。这实际上是用现代的有形思维绑架了中医的无形思维，丢失了诸如时间性、地域性、人为因素等关键信息，最后只剩下“传染源”。
于是大家都在想：中医有没有办法征服病毒？有没有特效药？这个视角其实已经不是中医视角了。就像屠呦呦发现青蒿素，那是西医视角，不是中医视角。
好，我们继续读《黄帝内经》原文：
“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。因于暑，汗，烦而喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿。因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听。溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤痱。高梁之变，足生大丁，受如持虚，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”
这一段是在反映阳气失常的状态。它不是单纯强调阳气变化的原因，而是通过阳气变化的状态，强调其“不能与天气相通”。
为什么不能与天气相通？通过产生的症状来推知其原因。“因于寒、因于暑、因于湿、因于气”，这些属于外在因素；而从“阳气者，烦劳则张”到“阳气者，大怒则形气绝”，这些则属于内在因素。
这里面有些“象”比较难理解。比如“因于寒，欲如运枢，起居如惊”。“欲如运枢”究竟是什么样的状态？
这应该是一种“舒展不利”的状态，所以才需要去“运”枢。如果舒展顺畅，阳气的承接和转运应该是自如的，不需要刻意去“运”。
这个“枢”是指门轴的意思吧？
对。本来“枢”应该是能够自动枢转的，现在需要你去“运”它，说明处于一种卡顿、舒展不利的状态。
那什么叫“起居如惊”？
就是你本身的起居状态本应平稳，现在却像受了惊吓一样，需要被某种力量唤醒或激惹。这就是“神气乃浮”，浮跃在表的表现。这相当于寒气将人体的阳气逼迫在外，呈现出一种浮跃、不稳定的状态。
阳气本应“阳密乃固”，现在它无法固守在内，被外力顶在外面，所以呈现出“神气乃浮”之象。
老师，能不能站在“阳气本位”的角度，把寒、暑、湿、气解释得更清楚？因为我们一看文字，就容易先入为主地认为是邪气。如果站在阳气自身的角度，描述得更精确一点：到底是阳气被顶到外面，还是阳气自身运动的问题？
原文不是讲得很清楚“因于寒”吗？
举个简单的例子，心内科看早搏。大家通常认为：早搏首先看是否有器质性心脏病，若有则治原发病；若无则是功能性的，可自愈。若症状明显，则加抗心律失常药。这是西医视角。
我看早搏视角不同：早搏产生是因为心脏本身心气虚弱导致的悸动不安？还是心脏为了调节五脏功能而主动产生的代偿？或者是外邪干扰了心脏活动？
《黄帝内经》的描述也是同理。所谓“因于寒”，意味着阳气、生气本身是没有问题的，是因为外在因素导致了其内在变化。生气为何受影响？因为外因。
到了后面“阳气者，烦劳则张”，这就不是内外因的问题了，而是纯粹的“内因”。再往后“阳气者，柔则养筋……开阖不得”，这就是阳气本身出了问题。
你会发现经文的讲述是有层次的。所谓阳气生机被抑制的状态，层层递进。如果体会到这种层次感，你可能就不会有刚才的疑问了。
其实这些象的表现，前提是基于“生气通天”。也就是说，阳气本身与人体是处于一种稳定的通天状态。当出现寒、暑、湿的变化后，人体表现出相应的“象”。
要解释它，单纯用语言有时很难讲透，需要那种感受。既然经文列出了这些象，我们在临床中如果遇到外感病人，去观察体会是不是这种状态，印象就会深刻。刘老师刚才只能用心内科的例子来类比，因为他熟悉那套病理生理。我们学习时，不能死记硬背，要靠经典给出的路线，结合临床去印证。
我还想问一下，前面讲寒、湿是外界引起阳气变化。后面讲七情内伤，为什么只讲了“烦劳”和“怒”？没讲喜等其他情绪？
这里不是在讲七情，而是讲内在因素引起气的变化状态。
我觉得前面提到的“四维相代，阳气乃竭”，并不是单纯强调外在因素。寒暑湿气本身是自然的四时状态（类似六淫六气）。之所以致病，是因为阳气“失其所”，不能与自然界的四气相应了，才导致“四维相代”。
也就是说，阳气失常在先，导致无法与自然相应。正常情况下应是“阳密乃固”，如果要往里固守，但因失其所进不去，反而觉得自然界的寒气像障碍一样把它顶在外面，形成了“起居如惊，神气乃浮”的状态。
这部分是讲不能“通天”；而后面“大怒则形气绝”则是完全切断了与外界的联系，纯粹是自身的问题。
那你认为“大怒则形气绝”与前面的状态有什么本质区别？
我觉得是“通天”的异常程度越来越严重了。
不仅仅是严重程度。我认为这是有层次的，侧重点不同。
是的，有层次。前面是不能通天，自然界的四气反而变成了某种意义上的“邪气”。因为做不到“阳密乃固”，失其所后被寒暑湿气干扰，导致“四维相代，阳气乃竭”。
那“大怒则形气绝”呢？
这就不是和外界相应的问题了，纯粹是内部问题。我同意中间那段“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏”是一个承接。
对，有这个承接的意思。它的衔接非常到位。这里讲的不是现代教材分类的“煎厥”、“薄厥”证型，而是气机演变的状态。
这里的“煎厥”具体是什么意思？
它强调的是一种“精绝，辟积于夏”的状态。阳气因“烦劳则张”，导致精气竭绝，积聚到夏天，阳气亢旺，煎熬津液，形成厥证。
老师，“精绝，辟积于夏”具体是一种什么状态？
你是对“辟积”这两个字不理解吗？
“辟”，即避开；“积”，即蓄积。这种状态应该是：阳气避开正常的运行状态，逐渐蓄积，到了夏天阳火旺盛之时，爆发出来煎熬津液。你现在对“辟积”有感觉了吗？
阳气避开正常途径，积聚到一定程度，无法调和了。
对，杨江用词很准，是“不能调和”。
疾病的状态确实如此。一开始尚可调整，勉强通天，后面越来越严重，天地相隔，形成自我封闭。
所以你看，《生气通天论》与前篇《四气调神大论》的衔接非常紧密。“辟积于夏”之所以出现“煎厥”，与夏气的特点有很大关系。整部《黄帝内经》是一脉相承、一环扣一环的。
老师，这句“溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”该如何理解？
这描述的是一种精气外泄、无法固摄的状态。“溃溃乎若坏都”，是指气血无法上荣，且局部像堤坝崩溃一样煎熬漏泄；“汨汨乎不可止”，则形容势态如水流奔涌，无法止息。
“都”在古代指城邑，是有城墙和护城河环绕的。“溃”就像是城墙崩塌坏掉；“汨汨乎”则像泉水涌出。
对，就像泉水涌动，有了缺口。
这正是“象思维”的体现。经文是用语言文字来构建一幅图像，目的是让你脑海中能“成像”。你可以试着在心中画出这幅图。
中医的思维大抵如此：用文字描述象，让你成像，成像之后让你用心去感受“气”的状态，这样你就学懂了。
如果用这种方法读经典，其实并不难。《黄帝内经》、《伤寒论》、《难经》、《神农本草经》的思路是一致的。一旦习惯了这种思维方式，经典自然就能读通。
大家现在读不懂经典，原因何在？主要是视角和思维方式的问题。如果完全局限于现代医学的视角，看到的永远是局限的东西，无法窥见全貌。这与是否浮躁未必有绝对关系。
回到刚才的问题，为什么说“因于寒”会有“神气乃浮”的表现？是因为“寒”导致了这种表现吗？
是因为有了这种表现之后，古人审视其象，认为这是“因于寒”导致的。
这是古人的推断？
我不知道怎么表达。
这与李老师刚才讲的是否一致？感觉你们两位的观点有出入。
你想问的重点是什么？
您的意思是寒气把阳气逼出体外；李老师讲的是阳气不能内收，所以浮在外面。
我的理解是：阳气失其所之后，自然界当中的寒气对人体形成了一种类似邪气的压迫。我同意刘老师说的“逼越”的感觉，因为阳气回不去了。
那为什么这里不讲“因于风”？
我就猜到你会问“因于风”。
因为“风”在下文会专门讲……
因为“风”是生发之气，性质不一样……
为什么说“风是生气的”就不一样了？
风本就是生生之气嘛……
我们往往把刚才提到的寒、暑、湿全部视为外邪。但事实上，这是一种“生气被遏制”后产生的表现。
经文强调的是生气被遏制的“次第”状态，即生气被遏制到了哪个阶段：“因于寒”是第一层。此时外在束缚力量强大，内在抵抗力量也强大，两强相搏，遏制最甚，反应也最激烈。“因于暑”，外在力量相对弱一点，内在力量也弱一点，表现不同。“因于湿”，外在力量更弱，内在力量也更弱，又产生不同的表现。
实际上讲的是“失其所”的程度越来越重？
其实讲的是一个“所”的问题。或者你可以理解为四季的问题，这里肯定是讲天人相应。我认为这里没有所谓的层次感。如果去理解它，就是按照天人相应、自然界的变化，在四季中阳气“失其所”出现了异常。风之所以不讲，是因为后面会专门讲。我是这么理解的。我觉得强加层次感有点牵强。
“阳气者，若天与日，失其所”。刚才讲的叫什么来着？越来越异常，随后逐渐出现了寒、暑、湿的表现。
是生气被遏制以后，导致……
他讲“阳气失其所”，实际上是因为被遏制以后才会失其所。
对，生气被遏制，导致阳气失其所。
所谓“失其所”，就是没到它该去的地方。
比如春天该来没来？
不是春天该来没来，春天照常来了，但人体本应有的相应表现却缺失了。
这就像该收的时候没收住，是吧？
也不仅仅是收。按道理讲，正常状态下什么时候都是通的。后世衍发的所谓“四季养生”，其实是很末节的东西了。
关于四季养生，我认为是后世医家因为看不懂《四气调神大论》而引申出来的，实际上经文原意可能并非如此。大家可以继续讨论。
前面杨江讲得是对的，还是有层次的，只是阳气“顺之则固”的能力在逐渐下降。这个层次感符合一年四季气机变化的层次，所以才产生了你认为的气机层次感。
你还是觉得这是外邪？
不，不是外邪，是四季的状态。
我认为它不是按照四季的状态铺排的，而是按照“人体生机被遏制的状态”来铺排的。因为四季对人体阳气的遏制情况是不一样的。
郭顺的意思是应该按照春夏秋冬来铺排。为什么经文不按春夏秋冬的顺序写？
不，我没有这个意思。我一直在强调要用天人相应的思维。
那我们的观点有什么矛盾？似乎没有矛盾。
郭顺觉得老师刚才讲这一段的时候，象思维运用得不够。
我觉得你的理解是机械的象。
郭老师讲的是油画，刘老师讲的是水墨画，都是描绘象。
不，核心视角还是不同。我讲的是人体的“生机”，重点在于体会生机被遏制的状态；而郭顺的视角是在“四气、四季”上。我是站在“人”的视角，郭顺是站在四季的视角。
郭老师的意思我有点明白了。他认为生气通天是恒定的，当人与四季相应时，若处于异常状态，就会表现出各种各样的表象。
讲白了，分歧在于对“失其所”因果的认识：我认为：“失其所”是结果，原因在于生气被遏制了。郭顺认为：“失其所”是原因，是因为人跟不上四季的变化，不相应了，才导致问题。
我认为“失其所”的原因是生气不能通天了。
对，因果关系认定不同。郭顺认为是因为不能通天、不能相应，才“失其所”。我认为是因为被遏制、“失其所”了，所以才表现为不能相应。
好像也不是这个问题。
对，是因为“失其所”才不能相应，这个是对的。
那么“失其所”的原因，是因为“因于寒”、“因于暑”、“因于湿”。正是这些因素遏制了生气。
可不可以理解成内外因的关系？
不是。刘老师，您认为是因于寒、暑、湿，所以才导致“失其所”？
对。因为如果按照郭顺的理解，既然涉及与四时不相应，这段内容应该放在《四气调神大论》里，而非《生气通天论》。
我认为《生气通天论》完全是指生气被遏制后的表现。是生气被遏制，导致了“失其所”。
刘老师认为“因于寒、暑、湿”是导致“失其所”的原因。
经文是要落实到具体的症状表现来讲的。
我觉得寒暑湿不是“失其所”的原因。“失其所”的根本原因在于前文所说的违背了“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固”。因为不能“顺”，所以才“失其所”。“失其所”之后，才会易感于寒、暑。
没错。那种“因于寒、暑、湿、气”的状态，本身就是不再“清净”的状态。比如呈现出“寒”的状态，就意味着他失去了清净，所以表现为“寒”。
那就是没有被遏制？
你的前提是：阳气先“失其所”，才会“因于寒”。而不是说先“因于寒”了，阳气才“失其所”。
你认为“失其所”是原因，我认为“失其所”是结果。
其实是不是这样：先有“失其所”（原因），然后再感受寒、暑、湿、气（诱因/外象）。
我知道你们的区别了，就是圣人和贤人的区别。一个是“逆从阴阳”，一个是“和于阴阳”。角度不一样。
如果完全顺应，他不会得病。只有“失其所”之后才会病。
如果理解成层次感，我确实很难想象。
我觉得一个人大怒或生病，既有阳气“失其所”的内因，同时也感受了一些外邪。
阳气“失其所”在先。因为前文说了“顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也”。如果正气固摄，即便感受到外邪，也不应致病。
我为什么坚持我的观点？看原文：“因于寒，因于暑，因于湿，因于气”，是“因于”这些，导致阳气表现出异常。所以在这个语境下，“失其所”是结果。
但是，如果他不“因于寒、暑、湿”，后面就不会出现那种象。
那我请问，如果剔除这些外因，他为什么会“失其所”？他自己出了什么问题？
因为没有清净。
对啊！所以“因于寒、暑、湿、气”的状态，就是他失去清净的具体表现。
我明白了，您把“因于寒、暑、湿、气”理解为邪气？
你可以理解为邪气，也可以理解为四时之气。但核心在于，这描述的是人体生气被遏制的状态。
这背后反映的是生气被遏制到了什么程度。比如我看到患者生气被遏制到了某种状态，我就能推知其原因。
这就落实了，可以治病了。
我没有把寒暑湿气当作自然界正常的气机变化，而是把它当作“失其所”后的表象。
这不全是邪气的问题。关键是你的阳气是如何被遏制的。
阳气被遏制的原因是他不够清净，导致“志意不能治”，所以才出现了“因于寒”。否则他不会受寒。
阳气不够清净，所以产生……？
所以为什么叫《伤寒论》？难道真的仅仅是寒吗？道理是一样的。
这是偷换概念。
没有偷换概念。
细微之处在于：经文从无形到有形是有落实的。
对，杨刚讲得对。
经文落实了。不像我们天天谈玄论道理解无形却不知所云。经文马上落实下来，这就不一样。所以说寒暑湿气无论是邪气还是四时之气，最终都落实到了有形质的层面。
对，就是这个意思。
老师，“失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”。这是否意味着阳气已经被严重遏制了？
所以你看这两个字用得特别好——“自伤”。不是外伤，是自伤。
情况越来越严重了。
整个病情是递进的。先是“自伤”，然后是“失其所”，接着表现为“因于寒、因于暑、因于湿、因于气”。
李老师，您再讲一遍，“失其所”的原因是什么？
李老师的意思是，“因于寒”并不是单纯说“寒邪”，而是说表现出来的是“寒象”。
它不是单纯的自然界四气。
它可以是邪，也可以是四时之气。
它只是取一个表象。
“四维相代”的“四维”是指什么？
指四肢。自己不能维系了，要拆东墙补西墙。
“维”的概念是四个角，即四肢。为什么叫“四维相代”？是因为“因于气”的原因，阳气无法布散至四肢末端，导致功能受损，身体只能进行代偿性的调整，中间则表现为肿。随后“阳气乃竭”。
这就讲得很透彻了。
所以，这里的“气”并非单纯指“风”，而是气堵在中间产生的“因于气”的外象。“因于寒、暑、湿、气”的特点和次第一目了然，每个象都讲得非常清楚，这就是象思维。
当大家体会到这点，就能感受到“象”对人体生机的遏制状态。人体生机被遏制到哪个层面，就对应什么样的状态。否则，你无法理解为什么经文有这样的排序：为什么一定要先谈寒？
因为它有次第。这种次第感背后隐藏的，正是生机被遏制的程度。
这就落实了，完全可以用于临床治病。
对。其实“因于寒”的原因反而是最轻的。为什么？虽然寒邪最重，内在气机抵抗也重，这种两两相抗的状态，相对于后面阳气衰竭的状态，反而是轻的。
那你跟我前面讲的就不一样了。我前面说“辟积于夏”是承接关系，你刚才说是对的。现在怎么又推翻了？
不，“辟积于夏”的承接关系是指它与《四气调神大论》的承接。到了夏天，人体本应与夏气相应，若不能相应或错误相应，就出现了“煎厥”。这并不矛盾。
所以我觉得你前面讲的层次关系、遏制关系都对，但通过四时之气表现出来这个观点也没有错。
关键在于，经文并没有强调这是“四时之气”。如果强调四时之气，它就不会说“寒、暑、湿”，而会直接说“春、夏、秋、冬”了。
对，这个细节没错。
这就是核心所在。它用词极其准确，“因于寒、暑、湿、气”，把外象淋漓尽致地表现了出来。
所以你会觉得《黄帝内经》一字千金，动一个字味道就不对了。
“因时之序”是什么意思？
就是顺应四时的次序。当然，如果加个“四时”显得累赘，所以“因时之序”更为精炼。
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